Hoàn thiện công tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum
Chính sách bảo hiểm y tế ra đời thể hiện quan điểm nhân văn của Đảng và Nhà nước ta với công tác an sinh xã hội, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc. Chính sách BHYT ở Việt Nam được hình thành từ năm 1992 bằng Điều lệ BHYT đầu tiên ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng. Đây cũng là nền móng pháp lý cho các hoạt động của chính sách BHYT sau này. Sau gần 30 năm triển khai, chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) này đã được sửa đổi, bổ sung, hoàn thiện, nhằm tạo dựng một cơ chế tài chính, chia sẻ rủi ro, giảm gánh nặng chi trả từ tiền của người bệnh. Với mục tiêu hướng tới BHYT toàn dân, phạm vi và quyền lợi thụ hưởng BHYT của người tham gia ngày một tăng. Vì vậy, để thực hiện tốt nhiệm vụ được giao, ngành Bảo hiểm xã hội cần có nhiều biện pháp tăng cường công tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế, giúp cho việc quản lý quỹ BHYT hiệu quả và tạo nguồn lực quan trọng để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân.
Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum là một trong những tỉnh có tỷ lệ người tham gia BHYT cao, chiếm 90.79% so với tỷ lệ dân số toàn tỉnh tính đến ngày 31/12/2018, vì thế nguồn quỹ BHYT tại tỉnh là rất lớn. Tuy nhiên quá trình kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh (KCB) còn hạn chế, tạo khe hở để các cơ sở KCB và người tham gia BHYT chiếm dụng quỹ BHYT. Vì thế, việc thiết lập hệ thống kiểm soát chi BHYT tại Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Kon Tum là rất cần thiết để đảm bảo việc chi trả đúng, đầy đủ, kịp thời cho người tham gia BHYT đồng thời đảm bảo an toàn quỹ BHYT tại tỉnh.
Xuất phát từ thực trạng nói trên, tôi đã chọn đề tài “Hoàn thiện công tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum” để nghiên cứu nhằm chỉ ra những mặt còn hạn chế trong quy trình kiểm soát chi BHYT, để từ đó đề xuất những giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tại tỉnh. Đây là đề tài có ý nghĩa quan trọng, mang tính thực tiễn cao đối với công tác kiểm soát chi BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum, đồng thời có thể áp dụng vào trong thực tiễn hoàn thiện kiểm soát chi BHYT của toàn ngành BHXH.
Trên cơ sở tìm hiểu thực trạng công tác kiểm soát chi Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum, luận văn đưa ra đánh giá về thực trạng trong công tác này và đề xuất các giải pháp nhằm hoàn thiện công tác kiểm soát chi Bảo hiểm y tế tại đơn vị trong thời gian tới.
3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu công tác kiểm soát chi Bảo hiểm y tế tại BHXH tỉnh Kon Tum.
- Phạm vi nghiên cứu: Nghiên cứu kiểm soát chi BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum theo 3 nội dung:
– Chi thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB.
– Chi thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT cho người bệnh.
– Chi thanh toán đa tuyến.
Để thực hiện được mục tiêu nghiên cứu trên, luận văn sử dụng kết hợp giữa nghiên cứu lý luận với thực tiễn, sử dụng các phương pháp như:
– Phương pháp thu thập dữ liệu: Thu thập dữ liệu thứ cấp từ phòng Giám định BHYT thuộc BHXH tỉnh, dữ liệu từ các giám định viên của BHXH các huyện, thành phố.
– Phương pháp so sánh: So sánh, phân tích giữa lý luận và thực tiễn để làm rõ thực trạng kiểm soát chi BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum. Từ đó đề xuất các giải pháp kiểm soát chi BHYT phù hợp với khả năng áp dụng tại cơ quan BHXH tỉnh Kon Tum.
Ngoài phần mở đầu và kết luận, luận văn được kết cấu thành 03 chương, bao gồm:
Chương 1: Cơ sở lý luận về công tác kiểm soát chi BHYT tại cơ quan BHXH.
Chương 2: Thực trạng công tác kiểm soát chi Bảo hiểm y tế tại BHXH tỉnh Kon Tum.
Chương 3: Hoàn thiện kiểm soát chi Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum.
6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu
CƠ SỞ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ CÔNG TÁC KIỂM SOÁT
CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI
1.1. LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ
a. Khái niệm về kiểm soát trong quản lý
Quản lý là sự tác động có tổ chức, có định hướng của chủ thể quản lý lên đối tượng quản lý nhằm sử dụng có hiệu quả nhất các nguồn lực đã xác định để đạt được mục tiêu đề ra.
Kiểm soát là hoạt động được gắn liền với quản lý, ở đâu có quản lý thì ở đó có kiểm soát, kiểm soát được xem là một chức năng của quản lý.
– Nhóm mục tiêu về hoạt động: Nhấn mạnh đến sự hữu hiệu và hiệu quả của các hoạt động của cơ quan tổ chức bao gồm việc sử dụng nguồn lực, lập dự toán của đơn vị, tổ chức.
– Nhóm mục tiêu về báo cáo: Nhấn mạnh đến tính trung thực, kịp thời và đáng tin cậy của báo cáo tài chính mà đơn vị, tổ chức cung cấp. Mục tiêu này dựa trên những yêu cầu, kỳ vọng của đơn vị, tổ chức.
– Nhóm mục tiêu về sự tuân thủ: Nhấn mạnh đến việc tuân thủ các quy định của pháp luật. Cho nên, mục tiêu này phụ thuộc chủ yếu vào cách thức tổ chức các hoạt động nằm trong sự kiểm soát của đơn vị, tổ chức.
c. Phân loại kiểm soát
* Theo mục tiêu kiểm soát: Theo cách phân loại này, kiểm soát được chia thành 3 loại: Kiểm soát ngăn ngừa (hay còn được gọi là kiểm soát trước); Kiểm soát phát hiện; Kiểm soát điều chỉnh
* Theo nội dung kiểm soát: Theo cách phân loại này, kiểm soát được chia thành 2 loại: Kiểm soát hành chính; Kiểm soát kế toán
Trình tự quy trình kiểm soát được thể hiện theo Sơ đồ 1.1
Xác định mục tiêu kiểm soát
(tổng hợp và chi tiết)
Xây dựng tiêu chuẩn kiểm soát
Đo lường kết quả thực hiện
So sánh kết quả với tiêu chuẩn
Đánh giá lại kết quả, đưa ra hành động quản lý tiếp theo
Phân tích nguyên nhân chênh lệch và điều chỉnh
Sai
Sơ đồ 1.1. Quy trình kiểm soát
1.1.3. Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý
Kiểm soát là một chức năng quan trọng không thể thiếu của quản lý và là một bộ phận chủ yếu trong quá trình quản lý nên kiểm soát có quan hệ mật thiết với quản lý.
1.2. KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ
1.2.1. Đặc điểm hoạt động chi bảo hiểm y tế
a. Khái niệm về Bảo hiểm y tế và quỹ Bảo hiểm y tế
– Khái niệm về Bảo hiểm y tế: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện (Nguồn: Luật Bảo hiểm y tế số 25); Theo Từ điển bách khoa Việt Nam, “BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”. Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật.
– Khái niệm về Quỹ bảo hiểm y tế: Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế (Nguồn: Luật Bảo hiểm y tế số 25).
b. Chức năng của quỹ BHYT
– Tạo nên nguồn tài chính để bổ sung cho nguồn tài chính của hệ thống y tế Nhà nước và tư nhân
– Làm giảm bớt gánh nặng cho người tham gia BHYT khi không may bị ốm đau, hay trong các trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các DVKT cao, chi phí lớn.
– Góp phần thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ đối với mọi người dân tham gia BHYT.
c. Phương thức hoạt động của bảo hiểm y tế
Người tham gia BHYT đóng góp bảo hiểm trước, hưởng các dịch vụ y tế sau và các khoản đóng góp mà BHYT thu được sẽ hình thành nên quỹ BHYT.
d. Các nguồn hình thành nên quỹ BHYT
* Thứ nhất là nguồn thường xuyên
* Thứ hai là nguồn không thường xuyên
đ. Nội dung chi BHYT
– Chi thanh toán chi phí khám, chữa BHYT với cơ sở KCB
- Chi thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho người bệnh tại cơ quan BHXH trong các trường hợp sau
– Chi thanh toán đa tuyến (bao gồm thanh toán đa tuyến nội, ngoại tỉnh):
1.2.2. Vai trò kiểm soát chi bảo hiểm y tế
- Thông qua công tác kiểm soát chi phí KCB BHYT, các khoản chi sẽ được đảm bảo chi đúng quy định, góp phần tạo niềm tin cho đối tượng tham gia và thụ hưởng bảo hiểm y tế đồng thời giúp cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện đúng chính sách của Đảng và Nhà nước quy định về lĩnh BHYT.
- Kiểm soát tốt chi BHYT giúp cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện chi trả các chế độ bảo hiểm y tế đầy đủ, kịp thời, chính xác góp phần thực hiện tốt chính sách an sinh xã hội.
– Việc chi trả chi phí từ quỹ BHYT được thống nhất theo quy trình từ trung ương tới địa phương. Chi BHYT được coi là trọng tâm và có vai trò quan trọng trong hoạt động của ngành BHXH, vì nó tác động trực tiếp đến quyền lợi của người dân khi tham gia BHYT.
1.2.3. Mục tiêu của kiểm soát chi bảo hiểm y tế
Mục tiêu của ngành BHXH là phấn đấu ngày càng hoàn thiện hệ thống pháp luật về BHYT, kiểm soát được nguồn chi, đảm bảo chi đúng, đủ, chính xác và kịp thời.
1.2.4. Yêu cầu của kiểm soát chi bảo hiểm y tế
– Kiểm soát chi BHYT đúng đối tượng được hưởng.
– Đảm bảo chi đúng chế độ theo quy định, chính sách hiện hành, kịp thời và đầy đủ.
- Các nội dung chi trả từ nguồn quỹ BHYT được quản lý thống nhất, công khai, minh bạch theo hệ thống ngành BHXH từ trung ương tới địa phương.
1.2.5. Nguyên tắc kiểm soát chi bảo hiểm y tế
- Theo đúng các quy định của Luật BHYT và các văn bản pháp quy có liên quan đến chính sách chi trả BHYT.
- Chi trung thực, đúng đối tượng trong phạm vi cho phép
- Đảm bảo tính công bằng trong chi trả, nhất là quyền lợi hưởng của người tham gia BHYT.
– Kiểm soát chi bảo hiểm y tế thể hiện sự linh động, hợp lý, không máy móc, rập khuôn nhưng đảm bảo không trái quy định.
1.3. NỘI DUNG KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI
1.3.1. Kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám, chữa bệnh
1.3.2. Kiểm soát thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT
1.3.3. Kiểm soát chi thanh toán đa tuyến khám chữa bệnh
1.3.4. Xử lý vi phạm hành chính về bảo hiểm y tế
THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM
Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM
2.1. KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM
2.1.1. Quá trình hình thành và phát triển của BHXH tỉnh Kon Tum
2.1.2. Nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH tỉnh Kon Tum
2.1.3. Cơ cấu tổ chức của BHXH tỉnh Kon Tum
2.2. ĐẶC ĐIỂM KIỂM SOÁT NỘI BỘ TẠI BHXH TỈNH KON TUM
2.2.1. Môi trường kiểm soát của BHXH tỉnh Kon Tum
a. Quan điểm điều hành quản lý của lãnh đạo đơn vị
b. Đặc điểm cơ cấu tổ chức
c. Phân công, phân nhiệm
2.2.2. Hệ thống thông tin kiểm soát chi BHYT
2.3. THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH KON TUM
Bảng 2.1. Tổng hợp số người tham gia BHYT từ năm 2015 đến năm 2018
| STT | Năm | Số người tham gia | Tỷ lệ gia tăng so với năm trước |
| 1 | 2015 | 411,747 | |
| 2 | 2016 | 430,676 | 4,5 % |
| 3 | 2017 | 454,214 | 5,4% |
| 4 | 2018 | 456,932 | 0,6% |
(Nguồn: BHXH tỉnh Kon Tum)
Qua Bảng 2.1 ta thấy số người tham gia BHYT đều tăng dần qua các năm, cho thấy trách nhiệm của BHXH tỉnh trong việc kiểm soát chi BHYT ngày càng tăng cao, nhất là việc kiểm soát chi phí KCB BHYT phát sinh tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng với cơ quan BHXH.
Bảng 2.2. Tổng hợp chi KCB BHYT tại cơ sở KCB
| STT | Năm | Số lượt bệnh nhân đi KCB | Số chi KCB BHXH thanh toán (nghìn đồng) | Số tiền BHXH từ chối thanh toán (nghìn đồng) |
| 1 | 2015 | 785,367 | 132,883,250 | 1,923,883 |
| 2 | 2016 | 909,393 | 223,675,515 | 3,740,906 |
| 3 | 2017 | 991,909 | 323,975,241 | 4,607,618 |
| 4 | 2018 | 1,005,216 | 328,221,681 | 6,397,291 |
(Nguồn: BHXH tỉnh Kon Tum)
Số tiền từ chối thanh toán của BHXH tỉnh Kon Tum đối với chi phí KCB BHYT cơ sở đề nghị thanh toán ngày một tăng, cho thấy tình trạng gian lận, trục lợi quỹ của cơ sở KCB ngày một tinh vi và cần có sự nỗ lực rất lớn của BHXH tỉnh trong công tác kiểm soát chi BHYT tại tỉnh nhà.
2.3.1. Kiểm soát chi thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT với cơ sở khám chữa bệnh
a. Quy trình kiểm soát:
Quy trình kiểm soát được thực hiện như Sơ đồ 2.2-kiểm soát chi BHYT
Quy trình theo kiểm soát chi BHYT thực hiện như sau:
(1) Người bệnh khi có nhu cầu đến KCB tại cơ sở y tế phải xuất trình thẻ BHYT và các giấy tờ tùy thân có ảnh thẻ theo quy định.
(2), (3) Bộ phận tiếp đón của bệnh viện nhận thẻ và giấy tờ tùy thân có ảnh đề kiểm soát, nếu hợp lệ bệnh nhân sẽ được tiếp nhận vào khoa khám bệnh và chi phí khám, chữa bệnh sẽ được nhập vào phần mềm thống kê chi phí khám chữa bệnh tại cơ sở y tế.
(4) Cơ sở KCB tổ chức thu số tiền cùng chi trả 5% hoặc 20% chi phí KCB BHYT của người bệnh trước khi ra viện.
(5) Bộ phận thanh, quyết toán của cơ sở khám chữa bệnh sẽ chuyển hồ sơ cho giám định viên phụ trách cơ sở KCB đó để tiến hành giám định chi phí KCB BHYT mà cơ sở đề nghị.
(6), (7) Giám định viên kiểm soát chứng từ, đối chiếu với cơ sở dữ liệu quản lý chi để thẩm định chi phí KCB BHYT cho cơ sở khám chữa bệnh.
(8), (9),(10) Phòng Giám giám định BHYT tiến hành lập bảng số liệu đã thẩm định theo mẫu số 79b-HD, 80b-HD và các báo cáo liên quan, trình Giám đốc duyệt.
(11), (12) Các biểu mẫu báo cáo dùng làm chứng từ thanh toán cho cơ sở KCB được duyệt sẽ gửi về phòng Tài chính-Kế hoạch để thực hiện thanh, quyết toán chi BHYT cho các cơ sở KCB theo quy định.
b. Nội dung kiểm soát
– Kiểm soát tại khu vực tiếp đón bệnh nhân:
– Kiểm soát tại khu vực điều trị nội trú:
– Kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên bảng kê chi phí KCB nội trú, ngoại trú.
c. Những tồn tại trong kiểm soát
– Kiểm soát chi BHYT chủ yếu dựa vào cán bộ giám định, tuy nhiên đội ngũ giám định viên tại BHXH tỉnh còn mỏng, trình độ chuyên môn về y dược còn hạn chế
– Chưa kiểm soát tốt được tình trạng lạm dụng quỹ KCB
– Do chú trọng đến yêu cầu kịp tiến độ quyết toán hàng quý nên việc kiểm soát chi phí KCB chưa chặt chẽ, còn mang tính hình thức.
– Chi thanh toán cho các cơ sở khám chữa bệnh còn chậm so với quy định.
– Quy trình kiểm soát còn thiếu sót
2.3.2. Kiểm soát chi thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT
a. Quy trình kiểm soát
(1) Các tổ chức, cá nhân gửi hồ sơ thanh toán trực tiếp tại phòng TN&TKQTTHC.
(2), (3) Phòng TN&TKQTTHC kiểm soát thủ tục hồ sơ thanh toán trực tiêp, nếu hợp lệ sẽ tiếp nhận hồ sơ và gửi tới phòng Giám định BHYT.
(4) Phòng Giám định bảo hiểm y tế tiếp nhận hồ sơ, kiểm soát hồ sơ, phân loại hồ sơ, phân công giám định và lập các biểu mẫu.
(5) Trường hợp tiếp nhận hồ sơ của đối tượng đi KCB ở tỉnh ngoài, phòng Giám định BHYT lập Phiếu yêu cầu giám định mẫu số 07/BHYT gửi phòng TN&TKQTTHC để gửi đi ngoại tỉnh.
(6), (7) Trường hợp đối tượng đề nghị thanh toán trực tiếp thuộc quản lý của BHXH các huyện, thành phố hoặc của tỉnh khác thì tổ thanh toán trực tiếp của phòng Giám định BHYT lập Phiếu yêu cầu giám định mẫu 07/BHYT gửi, sau khi có Thông báo kết quả giám định tổ thanh toán trực tiếp của phòng Giám định BHYT thẩm định toàn bộ hồ sơ, lập Bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT mẫu số C78-HD gửi phòng Kế hoạch-Tài chính.
(8) Phòng Kế hoạch-Tài chính nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp từ phòng Giám định BHYT, trình Giám đốc ký duyệt và chi tiền cho người bệnh.
b. Nội dung kiểm soát
– Kiểm soát tại phòng TNHS-TKQTTHC của cơ quan BHXH.
– Kiểm soát đối với phòng Giám định BHYT:
c. Những tồn tại trong kiểm soát
– Tại phòng TN và TKQTTHC:
+ Kiểm soát tại khâu tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp còn thiếu sót.
+ Hướng dẫn người bệnh làm hồ sơ thanh toán trực tiếp không đúng nội dung.
+ Ghi sai lệch các thông tin trên trên hồ sơ đề nghị thanh toán.
– Tại phòng Giám định BHYT:
+ Công tác thẩm định hồ sơ thanh toán trực tiếp của giám định viên phụ trách cơ sở KCB còn sai sót.
+ Thẩm định sai số tiền trong phạm vi quyền lợi hưởng của người bệnh, dẫn đến chi sai chế độ BHYT, không thu hồi lại được, gây thất thoát nguồn quỹ BHYT.
2.3.3. Kiểm soát chi thanh toán đa tuyến nội, ngoại tỉnh
a. Đối với chi thanh toán đa tuyến nội tỉnh:
Quy trình kiểm soát:
(1) Hàng quý, giám định viên phụ trách các cơ sở KCB trên toàn tỉnh kiểm soát, đối chiếu chi phí KCB của bệnh nhân đa tuyến nội tỉnh trên mẫu C79b-HD, 80b-HD với cơ sở dữ liệu trước khi gửi cho tổ tổng hợp của phòng Giám định BHYT.
(2) Tổ tổng hợp tiếp nhận mẫu C79b-HD, 80b-HD và cơ sở dữ liệu của tất cả các cơ sở KCB, tiến hành thống kê, tổng hợp số chi đa tuyến đi nội tỉnh của từng cơ sở trên địa bàn toàn tỉnh, lập Thông báo đa tuyến theo mẫu số C88-HD, sau đó gửi cho phòng Kế hoạch-Tài chính (để phối hợp theo dõi đa tuyến đi nội tỉnh giữa các cơ sở KCB trên đại bàn tỉnh), gửi BHXH các huyện, TP và các cơ sở KCB để khấu trừ quỹ KCB theo dự toán được giao của bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu.
Nội dung kiểm soát:
– Hàng quý, tổ tổng hợp nhận mẫu C79b-HD, 80b-HD và cơ sở dữ liệu của giám định viên phụ trách cơ sở KCB, tiến hành thống kê, tổng hợp số chi đa tuyến đi nội tỉnh, lập Thông báo đa tuyến theo mẫu số C88-HD và kiểm tra, đối chiếu để đảm bảo khớp đúng về số lượt, số tiền chi thanh toán đa tuyến nội tỉnh thông báo về cho từng cơ sở KCB.
– Kiểm soát những bệnh nhân đi KCB nhiều lần và có chi phí phát sinh lớn, đề suất giám định ngược tại nơi làm việc hoặc nơi cư trú của người bệnh để xác minh bệnh nhân đó thực tế có đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế trong tỉnh hay không.
b. Đối với chi thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh:
Quy trình kiểm soát:
(1) Định kỳ vào tháng đầu quý sau, Trung tâm giám định và thanh toán đa tuyến thuộc BHXH Việt Nam gửi công văn kèm Thông báo thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh mẫu C88- HD và cơ sở dữ liệu của quý trước liền kề về cho BHXH các tỉnh (cụ thể là phòng Giám định BHYT thuộc BHXH tỉnh) có bệnh nhân đi khám chữa bệnh ở ngoài tỉnh.
(2) Tổ tổng hợp của phòng Giám định BHYT tiếp nhận, kiểm soát, đối chiếu cơ sở dữ liệu với bản giấy mẫu C88-HD của BHXH Việt Nam, tiến hành xử lý dữ liệu, thống kế, phân bổ sau đó lên bảng tổng hợp đa tuyến ngoại tỉnh theo mẫu C88-HD gửi cho phòng Kế hoạch-Tài chính (để phối hợp theo dõi đa tuyến đi ngoại tỉnh của các cơ sở KCB), gửi BHXH các huyện, TP và các cơ sở KCB để khấu trừ quỹ KCB theo dự toán được giao của bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu.
Nội dung kiểm soát:
– Sau khi nhận công văn thông báo đa tuyến ngoại tỉnh của Trung tâm giám định và thanh toán đa tuyến kèm cơ sở dữ liệu, tiến kiểm tra, đối chiếu số lượt, số tiền chi thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh đảm bảo khớp đúng giữa các bảng biểu.
– Kiểm soát việc lập báo cáo của tổ tổng hợp trên mẫu C88-HD xem có đầy đủ, chính xác với số liệu của Trung tâm giám định và thanh toán đa tuyến gửi về không.
– Kiểm soát bệnh nhân đi KCB ngoại tỉnh có chi phí cao, đề suất giám định ngược tại nơi làm việc hoặc nơi cư trú của người bệnh để xác minh bệnh nhân đó thực tế có đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế như thông báo của Trung tâm giám định và thanh toán đa tuyến đã gửi.
c. Những tồn tại trong kiểm soát chi thanh toán đa tuyến
* Đối với chi thanh toán đa tuyến nội tỉnh:
– Số liệu các giám định viên phụ trách cơ sở khám chữa bệnh gửi về cho tổ tổng hợp của phòng Giám định BHYT – BHXH tỉnh chưa kịp thời, chậm tiến độ so với thời gian quy định.
– Phần mềm Giám định BHYT do BHXH Việt Nam cung cấp đang trong thời gian hoàn thiện nên việc tổng hợp báo cáo đa tuyến nội tỉnh còn thực hiện thủ công.
– Chưa chặt chẽ trong khâu kiểm soát ngược đa tuyến nội tỉnh tại nơi làm việc cũng như nơi cư trú của người bệnh.
* Đối với chi thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh:
– Sự phối hợp giữa các phòng Giám định BHYT, phòng quản lý Thu và và phòng Sổ thẻ chưa chặt chẽ.
– Một số cơ sở KCB chưa thực hiện đúng quy định của BHXH Việt Nam về cập nhận dữ liệu và quyết toán trên phần mềm Giám định BHYT.
– Thời gian rà soát và từ chối thanh toán đa tuyến đi ngoại tỉnh kéo dài, ảnh hưởng đến tiến độ quyết toán của toàn tỉnh.
– Chưa tổ chức giám định ngược đối với bệnh nhân đi KCB ngoại tỉnh có chi phí cao,.
2.4. ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH KON TUM
– Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum đã thực hiện đầy đủ các quy định của Nhà nước về cơ chế quản lý tài chính nói chung và thực hiện chi trả chi phí KCB BHYT nói riêng.
– Giải quyết kịp thời hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT cho đối tượng tham gia BHYT.
– Giải đáp kịp thời các đơn thư, thắc mắc của đối tượng tham gia BHYT liên quan đến quyền lợi, nghĩa vụ và mức hưởng… trong lĩnh vực BHYT.
– Công tác kiểm soát chi BHYT đã được lãnh đạo BHXH chú trọng và tăng cường thể hiện qua các kỳ tiếp xúc cử tri…
– Ứng dụng hiệu quả công nghệ thông tin vào kiểm soát chi BHYT thông qua phần mềm Giám định BHYT do BHXH Việt Nam cung cấp.
2.4.2. Những hạn chế trong kiểm soát chi BHYT
Công tác chi BHYT ngày càng được chú trọng, tuy nhiên nội dung của quy trình kiểm soát chi BHYT lại quá nhiều và ưu tiên phần lớn cho việc kịp tiến độ quyết toán hàng quý vì thế đã bỏ qua một số giai đoạn trong quy trình kiểm soát chi BHYT theo quy định.
Việc kiểm soát chi BHYT đang được xem là chức năng riêng của phòng Giám định BHYT vì vậy chưa có sự phối hợp tốt giữa các phòng nghiệp vụ như phòng Kế hoạch-Tài chính, phòng Cấp sổ thẻ, phòng quản lý Thu, phòng TN&TKQTTHC để thực hiện công tác kiểm soát chi BHYT tại cơ quan BHXH đạt hiệu quả hơn.
a. Hạn chế trong kiểm soát chi thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB
– Đội ngũ giám định viên tại BHXH tỉnh còn mỏng, trình độ chuyên môn về y dược còn hạn chế.
– Nhiều cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh không bố trí được giám định viên thường trực tại các bệnh viện do nhân lực của phòng Giám định BHYT không đủ.
– Trong kiểm soán chi BHYT, do số lượng hồ sơ quá lớn nên không thể kiểm soát 100% HSBA phát sinh tại bệnh viện.
– Thiếu nhân lực về công nghệ thông tin.
– Chưa thực thường xuyên việc luân chuyển giám định viên phụ trách các cơ sở KCB cũng như giám định viên thường trực tại cơ sở KCB để tránh tình trạng giám định viên thông đồng với cơ sở KCB và người tham gia BHYT để trục lợi quỹ KCB.
– Phần mềm Giám định BHYT do BHXH Việt Nam cung cấp chưa hoàn thiện, còn gặp rất nhiều lỗi.
– Các văn bản của các bộ ngành liên quan đến công tác thanh, quyết toán chi phí KCB quá nhiều, đôi khi chồng chéo nên khó khăn cho các giám định viên
– Công tác triển khai thực hiện một số văn bản của ngành BHXH về việc thay đổi các chế độ chính sách còn chậm, dẫn đến việc kiểm soát chi phí KCB BHYT cũng như giải quyết những vướng mắc của người tham gia BHYT liên quan đến quyền lợi hưởng BHYT của đối tượng không kịp thời.
– Bộ máy hoạt động của ngành BHXH chưa thực sự tinh gọn đáp ứng yêu cầu của đối tượng tham gia.
– Việc ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý chưa triệt để
– Công tác Thanh tra, kiểm tra chưa được thực hiện một cách thường xuyên
– Chưa áp dụng việc xử lý vi phạm pháp luật trong lĩnh vực BHYT theo quy định tại Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/213 của Chính phủ về việc quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực bảo hiểm y tế đối với các cơ sở KCB vì vậy tình trạng trục lợi quỹ BHYT ngày một tinh vi vẫn thường xuyên diễn ra.
– Hệ thống biểu mẫu còn quá nhiều, thay đổi liên tục, đôi khi chồng chéo giữa các chỉ tiêu rất khó kiểm tra, đối chiếu.
b. Hạn chế trong kiểm soát chi thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh
– Cán bộ của phòng TN & TKQTTHC chưa am hiểu nghiệp vụ.
– Chưa có sự phối hợp tốt giữa các phòng nghiệp vụ có liên quan
– Công tác giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp của giám định viên phụ trách còn sai sót
– Giám định sai số tiền trong phạm vi quyền lợi hưởng BHYT của người bệnh, dẫn đến chi sai chế độ BHYT, không thu hồi lại được.
– Phần mềm ứng dụng công nghệ thông tin phục vụ công tác quản lý chi thanh toán trực tiếp theo hệ thống ngành đang trong thời gian hoàn thiện, nên việc tổng hợp các biểu mẫu theo quy định chưa chính xác.
c. Hạn chế trong kiểm soát chi thanh toán đa tuyến
– Số liệu các giám định viên phụ trách các cơ sở khám chữa bệnh gửi về cho tổ tổng hợp của phòng Giám định BHYT – BHXH tỉnh chưa kịp thời, chậm tiến độ so với thời gian quy định, làm ảnh hưởng không nhỏ đến việc kiểm soát chi thanh toán đa tuyến.
– Chưa có sự phối hợp chặt chẽ giữa các các giám định viên phụ trách cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh để tăng cường kiểm soát chi đa tuyến nội, ngoại tỉnh tới từng bệnh nhân, nhất là những hồ sơ có chi phí cao.
– Sự phối hợp giữa các phòng nghiệp vụ có liên quan chưa chặt chẽ trong việc kiểm soát chi thanh toán đa tuyến theo đúng quy định.
– Quy trình kiểm soát chi thanh toán đa tuyến chưa phù hợp với thực tế.
– Chưa thực hiện kiểm soát ngược được nhiều bệnh nhân đa tuyến nội, ngoại tỉnh tại nơi làm việc cũng như nơi cư trú của người bệnh do không đủ nhân lực để thực hiện.
– Phần mềm Giám định BHYT do BHXH Việt Nam cung cấp đang trong thời gian hoàn thiện nên việc tổng hợp báo cáo đa tuyến nội, ngoại tỉnh đôi khi còn phải thực hiện thủ công.
HOÀN THIỆN KIỀM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM
3.1. PHƯƠNG HƯỚNG CHUNG NHẰM HOÀN THIỆN CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH KON TUM
– Xác định rõ việc tăng cường kiểm soát chi BHYT là yêu cầu cấp bách để cơ quan BHXH tỉnh Kon Tum hoàn thành mục tiêu của mình đó là thực hiện tốt các chế độ chính sách BHXH, BHYT, BHTN theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội, Luật Bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo về vấn đề an sinh xã hội.
– Phấn đấu đến năm 2020, Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum có khoảng 92,5% người dân tham gia Bảo hiểm y tế (tính đến thời điểm 31/12/2018, tỷ lệ người dân tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh chiếm tỷ lệ 90,79%).
– Hoàn thành chỉ tiêu nhiệm vụ thu BHXH, BHYT được Bảo hiểm xã hội Việt Nam giao hàng năm.
– Đẩy lùi các rủi ro và gian lận của các cá nhân, tổ chức về các chế độ chính sách của ngành nói chung và chính sách BHYT nói riêng; đảm bảo chi đúng, đủ, chính xác, kịp thời, phù hợp với nhu cầu của người bệnh, không gây lãng phí quỹ KCB BHYT, hạn chế tới mức thấp nhất việc lạm dụng và trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT.
– Xác định rõ mục tiêu của ngành là phục vụ đối tượng, đảm bảo đầy đủ quyền lợi của người tham gia BHYT tại các cơ sở KCB theo quy định của Luật BHYT
– Tuyên truyền chính sách pháp luật về lĩnh vực BHYT để người dân biết và phối hợp với ngành BHXH trong việc kiểm soát chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB
3.2. MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM HOÀN THIỆN KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH KON TUM
3.2.1. Hoàn thiện kiểm soát chi thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB
– Kiểm soát việc thẩm định hồ sơ trước khi ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở khám, chữa bệnh đảm bảo chặt chẽ, từng điều khoản, nội dung trong hợp đồng phải rõ ràng, chi tiết, khoa học nhưng dễ kiểm soát, đặc biệt là việc đưa các quy trình kỹ thuật của Bộ y tế hướng dẫn về chẩn đoán, điều trị và thực hiện các DVKT cho người bệnh vào trong hợp đồng khám, chữa bệnh…
– Tăng cường giám định viên thường trực tại các cơ sở KCB, bố trí mỗi bệnh viện có ít nhất một giám định viên thường trực làm việc tại khu vực đón tiếp bệnh nhân để phối hợp với cơ sở KCB kiểm soát đầu vào đảm bảo đúng người, đúng thẻ, tránh tình trạng mượn thẻ BHYT khi đi KCB
– Tăng cường kiểm tra đột xuất bệnh nhân BHYT tại các khoa phòng khu vực điều trị nội trú, sổ theo dõi bệnh nhân ra vào viện để phát hiện các trường hợp trục lợi quỹ KCB từ các cơ sở y tế .
– Bố trí thêm cán bộ công nghệ thông tin cho phòng Giám định BHYT để đảm bảo việc kiểm soát chi BHYT trên phần mềm Giám định BHYT được thông suốt tại 125 cơ sở KCB trên toàn tỉnh.
– Định kỳ hàng tháng yêu cầu cán bộ công nghệ thông tin, tổ thống kê tổng hợp của phòng Giám định BHYT có báo báo cụ thể về các mặt bệnh phát sinh bất thường tại các cơ sở KCB.
– Định kỳ luân chuyển giám định viên phụ trách tại các cơ sở khám chữa bệnh cũng như giám định viên thường trực tại cơ sở khám chữa bệnh để tránh tình trạng giám định viên thông đồng với cơ sở khám chữa bệnh và người tham gia BHYT để trục lợi quỹ BHYT.
– Áp dụng phương thức thanh toán theo định suất với cơ sở KCB nhằm tạo lập quyền chủ động tài chính cũng như nâng cao trách nhiệm của bệnh viện về cung cấp dịch vụ y tế chất lượng cao nhưng vẫn đảm bảo tốt việc chăm sóc sức khỏe cho người có thẻ BHYT khi được KCB.
– Đề xuất với lãnh đạo ngành về tinh gọn quy trình giám định chi phí KCB BHYT nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả trong thực hiện kiểm soát chi BHYT
– Kiểm soát chặt chẽ trường hợp người bệnh hoặc cơ sở KCB lạm dụng cơ chế chính sách ưu đãi của Luật BHYT về khám chữa bệnh thông tuyến trong địa bàn tỉnh để đi KCB nhiều lần tại nhiều cơ sở KCB trong ngày, trong tháng, trong năm.
– Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, nhất là các cuộc thanh tra, kiểm tra liên ngành giữa Sở y tế và cơ quan BHXH tại các cơ sở khám, chữa bệnh trên toàn tỉnh.
– Thường xuyên phối hợp và cung cấp thông tin cho Sở Y tế và các cơ sở KCB theo dõi tình hình thực hiện dự toán chi của từng cơ sở KCB để kịp thời điều chỉnh chi phí cho phù hợp với dự toán giao
– Kiểm soát chi BHYT luôn luôn song hành với việc đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT.
– Xử lý nghiêm những trường hợp cố ý vi phạm pháp luật trong lĩnh vực BHYT theo quy định tại Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/213 của Chính phủ
3.2.2. Hoàn thiện kiểm soát chi thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh
– Thực hiện cải cách thủ tục hành chính, giảm bớt những mẫu biểu không cần thiết về thủ tục tiếp nhận hồ sơ, thời hạn trả kết quả nhưng vẫn đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT đúng quy định.
– Yêu cầu cán bộ của phòng TN & TKQTTHC phải am hiểu nghiệp vụ để hướng dẫn đơn vị, cá nhân làm thủ tục đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB đúng quy định, trách tình trạng tiếp nhận hồ sơ không đầy đủ phải trả đi trả lại nhiều lần, gây phiền hà cho đối tượng.
– Phối hợp tốt với các phòng nghiệp vụ có liên quan như: Phòng quản lý Thu, Phòng Cấp Sổ thẻ, Phòng Kế hoạch-Tài chính trong việc giám định, kiểm soát chi thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH.
– Thường xuyên giám sát giám định viên khi được phân công giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp cho người bệnh tại cơ sở KCB.
– Chú trọng công tác cập nhật kết quả giám định, tránh tình trạng sai sót trong khâu nhập số liệu, dẫn đến kết quả giám định không đúng.
– Hoàn thiện phần mềm ứng dụng công nghệ thông tin
3.2.3. Hoàn thiện kiểm soát chi thanh toán đa tuyến
– Cần đưa ra trách nhiệm của các phòng nghiệp vụ có liên quan để đảm bảo việc kiểm soát chi thanh toán đa tuyến chặt chẽ, đúng quy định.
– Sửa đổi quy trình kiểm soát chi thanh toán đa tuyến cho phù hợp với thực tế.
– Phối hợp chặt chẽ giữa các giám định viên phụ trách cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh để tăng cường kiểm soát chi đa tuyến nội, ngoại tỉnh tới từng bệnh nhân, nhất là những hồ sơ có chi phí cao.
– Hoàn thiện phần mềm Giám định BHYT do BHXH Việt Nam cung cấp để việc tổng hợp báo cáo đa tuyến nội, ngoại tỉnh được kịp thời, chính xác, tạo điều kiện thuận lợi cho việc cân đối nguồn quỹ KCB được sử tại các cơ sở y tế.
3.2.4. Hoàn thiện tổ chức bộ máy kiểm soát chi BHYT
– Cần phải nâng cao năng lực, phẩm chất đạo đức đội ngũ làm công tác giám định, nâng cao chất lượng giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT, việc tăng cường giám định viên có chuyên môn y, dược để kiểm soát chi BHYT là rất cần thiết nhưng cũng gặp không ít khó khăn về nguồn nhân lực này.
– Cán bộ làm công tác giám định phải chủ động học tập, cập nhật thông tin, văn bản mới để thực hiện các chế độ kịp thời, chính xác, trau dồi kiến thức về chuyên môn, nghiệp vụ của ngành, làm chủ công nghệ thông tin để thực hiện tốt nhiệm vụ kiểm soát chi BHYT tại đơn vị được giao phụ trách.
– Chú trọng công tác đào tạo đội ngũ cán bộ quản lý về giám định, giao quyền và trách nhiệm cho cán bộ quản lý để phát huy trách nhiệm, tạo ra một bộ máy tổ chức kiểm soát tốt chi BHYT.
– Việc phân công phân nhiệm cho các giám định viên vào từng vị trí phải phù hợp với năng lực, sở trường, kinh nghiệm làm việc của cán bộ giám định, giúp cho công việc được giải quyết nhanh chóng, hiệu quả, kịp thời.
– Xác định tầm quan trọng của tổ tổng hợp của phòng giám định BHYT là thống kê, tổng hợp, phân tích, đánh giá số liệu chi KCB BHYT toàn tỉnh.
– Tổ chức hội thảo lấy ý kiến để khuyến khích các giám định viên có những đề xuất để hoàn thiện chính sách trong lĩnh vực BHYT.
3.2.5. Hoàn thiện cơ sở dữ liệu và ứng dụng công nghệ thông tin
Để có được nguồn thông tin thống nhất thì rất cần có sự liên kết chặt chẽ giữa các cơ quan, ban ngành và đảm bảo được sự an toàn, bảo mật của kênh hệ thống thông tin này, cần có những quy chế hết sức nghiêm ngặt, các chế tài về việc bảo mật hệ thống thông tin, có giới hạn đối với đối tượng được truy cập vào hệ thống thông tin.
Thiết lập kênh thông tin đại chúng giữa cơ quan BHXH và các đối tượng tham gia BHXH, BHYT, BHTN để tuyên truyền các chính sách BHXH, những quy định của Luật BHXH, BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHXH, BHYT đến mọi tầng lớp nhân dân trong xã hội. Thông báo rộng rãi công khai về đối tượng, thủ tục, quy trình, các chế độ, quyền lợi cho người dân biết.
Bảo hiểm y tế là một trong hai trụ cột của hệ thống an sinh xã hội liên quan đến quyền, lợi ích và trách nhiệm của nhiều thành viên trong xã hội, góp phần quan trọng để ổn định cuộc sống về vật chất và tinh thần cho nhân dân, đồng thời thúc đẩy sự nghiệp phát triển kinh tế – xã hội của đất nước.
Cùng với yêu cầu đổi mới trong công tác quản lý và nâng cao hiệu quả hoạt động của ngành BHXH, yêu cầu đặt ra với BHXH tỉnh Kon Tum là phải đảm bảo thực hiện chi trả các chế độ BHXH, BHYT, BHTN có hiệu quả, hạn chế đến mức tối đa việc lạm dụng các quỹ, nhất là quỹ KCB BHYT và đảm bảo kiểm soát không để bội chi quỹ, tạo sự chủ động về tài chính. Do đó, sự cần thiết trong công tác quản lý là phải có sự kiểm soát trên tất cả các lĩnh vực hoạt động, trong đó công tác kiểm soát chi BHYT là vấn đề quan trọng trong lĩnh vực quản lý về tài chính của ngành. Trong khuôn khổ phạm vi và mục tiêu nghiên cứu, luận văn có một số kết luận sau:
Một là, luận văn đã hệ thống những vấn đề lý luận cơ bản về công tác kiểm soát chi BHYT của cơ quan BHXH.
Hai là, đã đi sâu vào nghiên cứu và phân tích thực trạng kiểm soát chi BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum, từ đó đánh giá khách quan những ưu điểm và chỉ ra một số tồn tại cần khắc phục đối với công tác kiểm soát chi BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum.
Ba là, luận văn đã đưa ra những rủi ro mà cơ quan BHXH tỉnh Kon Tum phải đối mặt thông qua việc đánh giá, phân tích những hạn chế trong kiểm soát chi BHYT tại đơn vị. Từ đó, đề xuất những giải pháp nhằm hoàn thiện công tác kiểm soát chi BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum hiệu quả hơn trong thời gian tới.
E:\DỮ LIỆU COP CỦA CHỊ YẾN\DAI HOC DA NANG\KE TOAN\DO THI HIEN\SAU BAO VE
