Hoàn thiện công tác quản lý chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam
Chính sách Bảo hiểm y tế là chính sách an sinh xã hội lớn của Đảng và Nhà nước, nhằm thực hiện công tác chi cho việc khám, chữa bệnh đối với người lao động, nhân dân tham gia bảo hiểm y tế bị gặp phải rủi ro, biến cố trong cuộc sống như ốm đau, thai sản, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp.
Trong giai đoạn hiện nay, nền kinh tế nước ta là nền kinh tế thị trường với sự tham gia của nhiều thành phần kinh tế và có sự quản lý của Nhà nước theo định hướng xã hội chủ nghĩa. Bước sang cơ chế kinh tế mới với quan hệ lao động phong phú, đa dạng, Bảo hiểm y tế (BHYT) trong cơ chế cũ không còn phù hợp nữa. Do đó việc nghiên cứu, tìm hiểu và xây dựng cơ sở lý luận nhằm đổi mới hoàn thiện chính sách BHYT cho phù hợp với tình hình mới là một yêu cầu cấp thiết.
Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 đã khẳng định: “BHXH, BHYT là hai chính sách xã hội quan trọng, là trụ cột chính của hệ thống ASXH, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bảo đảm ổn định chính trị – xã hội và phát triển kinh tế – xã hội.
Bảo hiểm Xã hội Việt Nam là cơ quan thuộc Chính phủ, có chức năng tổ chức thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp. Để thực hiện được chức năng, vai trò đó, cần đảm bảo duy trì, kết dư và bảo toàn quỹ bảo hiểm xã hội, quỹ bảo hiểm y tế – đây là các quỹ độc lập với NSNN, nhằm đảm bảo về tài chính để chi trả các chế độ BHXH và chi khám chữa bệnh cho người lao động, người tham gia BHYT.
Vì vậy, công tác quản lý chi BHYT là một nội dung rất quan trọng thực hiện chính sách BHYT. Việc đảm bảo hệ thống tài chính cho quỹ BHYT là hết sức cần thiết và mang ý nghĩa sống còn đối với hoạt động của BHYT. Thực hiện đảm bảo việc chi đúng, chi đủ chính sách BHYT theo pháp luật quy định. Phòng chống, hạn chế việc trục lợi, gây thất thoát quỹ BHYT.
Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam là đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam, thực hiện chức năng, nhiệm vụ theo phân cấp được giao. Từ khi thành lập đến nay, BHXH tỉnh Quảng Nam đã đạt được nhiều kết quả, góp phần đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn tỉnh Quảng Nam nói riêng và cả nước nói chung.
Bên cạnh đó, công tác chi bảo hiểm y tế còn một số hạn chế, yếu kém, nổi bật là một số vấn đề như: Giám định thanh toán bảo hiểm y tế; Thanh tra kiểm tra chi bảo hiểm y tế; Âm quỹ BHYT nhiều năm chưa được khắc phục.
Trước thực trạng như trên ở BHXH Quảng Nam và trước nguy cơ chung về mất cân đối quỹ BHYT, vấn đề hoàn thiện công tác quản lý chi bảo hiểm y tế càng trở nên quan trọng. Đây chính là lý do tôi lựa chọn đề tài : “Hoàn thiện công tác quản lý chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam” làm đề tài luận văn thạc sĩ của mình.
Nghiên cứu đề tài này, tôi mong muốn và hi vọng những kết quả nghiên cứu có thể được ứng dụng trong thực tế, góp phần nâng cao hiệu quả công tác quản lý chi bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Nam.
– Nghiên cứu lý luận về công tác quản lý chi bảo hiểm y tế.
– Phân tích, đánh giá về thực tế công tác quản lý chi bảo hiểm y tế tìm ra những yếu kém, nguyên nhân tại BHXH tỉnh Quảng Nam.
– Từ những vấn đề lý luận và thực tiễn trên để đề xuất những giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý chi bảo hiểm y tế tại BHXH tỉnh Quảng Nam.
3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
– Đối tượng nghiên cứu: Đề tài nghiên cứu những vấn đề chung về BHYT và công tác quản lý BHYT như: Lập kế hoạch chi BHYT; Giao kế hoạch chi BHYT; Tổ chức thực hiện giám định chi BHYT; Quyết toán chi BHYT; Thanh tra kiểm tra chi BHYT; Các yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý chi BHYT.
– Phạm vi nghiên cứu:
+ Về nội dung gồm có: Quản lý chi bảo hiểm y tế;
Do vậy, trong phạm vi đề tài, tác giả chỉ tập trung nghiên cứu về Quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Nam, và các giải pháp hoàn thiện công tác quản lý chi BHYT.
+ Về thời gian: từ năm 2014 đến năm 2017.
+Về không gian: tại BHXH tỉnh Quảng Nam.
Luận văn sử dụng “Phương pháp định tính” để nghiên cứu, phương pháp dùng cách thức mô tả, tổng hợp, phân tích, so sánh trên cơ sở thu thập số liệu tại BHXH tỉnh Quảng Nam, đánh giá thực trạng, tính toán và đề xuất, kiến nghị hoàn thiện để hệ thống hóa, làm rõ những vấn đề lý luận và thực tiễn về quản lý chi BHYT;
Sử dụng phương pháp thống kê số liệu theo thời gian, sử dụng các bảng biểu, sơ đồ; phương pháp định lượng qua phân tích số liệu và phương pháp so sánh một số chỉ tiêu để đánh giá về thực trạng hoạt động quản lý chi BHYT tại BHXH Quảng Nam một cách khoa học.
Ngoài phần mở đầu và kết luận, đề tài gồm ba chương:
Chương 1: Cơ sở lý luận về quản lý chi bảo hiểm y tế
Chương 2: Thực trạng quản lý chi bảo hiểm y tế tại BHXH tỉnh Quảng Nam.
Chương 3: Giải pháp tăng cường quản lý chi bảo hiểm y tế tại BHXH tỉnh Quảng Nam
6. Tổng quan vấn đề nghiên cứu
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. KHÁI QUÁT VỀ BHYT VÀ QUẢN LÝ CHI BHYT
1.1.1. Bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế
a. Bảo hiểm y tế
Theo luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 hiệu lực thi hành từ 01/07/2009 thì “BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT”. [10, Điều 2]
Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 sửa đổi, bổ sung luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008, hiệu lực thi hành từ 01/01/2015 thì “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”. [11, Điều 1]
b. Quỹ bảo hiểm y tế
Quỹ BHYT được hình thành từ tiền đóng BHYT của các đối tượng tham gia; Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT; Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và ngoài nước, các nguồn thu hợp pháp khác. Quỹ BHYT được phân bổ và sử dụng:
90% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh;
10% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế cho quỹ dự phòng.
Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT được sử dụng để thanh toán chi phí KCB ngoại trú, nội trú tại nơi đăng ký KCB ban đầu và chi phí KCB của người có thẻ BHYT phải chuyển tuyến, KCB theo yêu cầu riêng và chi phí vận chuyển người bệnh.
1.1.2. Nguyên tắc, đối tượng, mức hưởng chế độ BHYT
a. Nguyên tắc
– Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT: Tham gia BHYT bắt buộc, hỗ trợ đóng BHYT và tham gia BHYT tự đóng.
– Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính.
– Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.
– Chi phí KCB BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả.
– Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.
b. Đối tượng hưởng chế độ bảo hiểm y tế
Đối tượng hưởng bảo hiểm y tế theo quy định tại Nghị định 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 hướng dẫn thực hiện luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 [5]; Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Bộ y tế – Bộ Tài chính [18].
c. Mức hưởng chế độ bảo hiểm y tế
Người có thẻ BHYT được quỹ BHYT chi trả các chi phí KCB đúng quyền lợi BHYT ghi trên thẻ BHYT.
1.1.3. Chi bảo hiểm y tế và quản lý chi BHYT
a. Chi bảo hiểm y tế
Chi bảo hiểm y tế là sử dụng quỹ BHYT thanh toán chi phí dịch vụ y tế cho cơ sở y tế đã thực hiện khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT theo quyền lợi của người tham gia BHYT được hưởng. Thực hiện thanh toán trực tiếp cho người tham gia BHYT nhưng chưa được hưởng quyền lợi BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh.
Quản lý chi bảo hiểm y tế là việc tổ chức ký hợp đồng với cơ sở khám chữa bệnh để cung cấp dịch vụ y tế, khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT; Giám sát thực hiện việc cung cấp dịch vụ, khám bệnh, chữa bệnh; Thực hiện hoạt động thanh tra, kiểm tra để kịp thời chấn chính sai phạm trong tổ chức điều trị nhằm đảm bảo tốt nhất quyền lợi cho người tham gia BHYT. Ổn định và phát triển dịch vụ y tế để chăm sóc tốt sức khỏe nhân dân.
1.2. CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHI BHYT
1.2.1. Phân cấp quản lý và ký hợp đồng khám chữa bệnh
1.2.2. Xây dựng dự toán chi BHYT
1.2.3. Tổng hợp chi BHYT và giám định quyết toán chi BHYT
1.2.4. Kiểm tra, thanh tra chi BHYT
1.2.5. Đánh giá tình hình thực hiện dự toán chi BHYT
1.3. CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG QUẢN LÝ CHI BHYT
1.3.1. Thay đổi quyền lợi hưởng BHYT của người tham gia BHYT
1.3.2. Vật tư y tế sử dụng trong khám chữa bệnh
1.3.3. Thuốc trong khám chữa bệnh BHYT
1.3.4. Thay đổi dịch vụ kỹ thuật của cơ sở y tế
1.3.5. Tầng suất khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
1.3.6. Công tác điều trị của cơ sở khám chữa bệnh
1.4. KINH NGHIỆM QUẢN LÝ CHI BHYT TẠI CÁC ĐỊA PHƯƠNG KHÁC
1.4.1. Kinh nghiệm từ các địa phương khác
Kinh nghiệm quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Ngãi:
Kinh nghiệm quản lý chi BHYT tại BHXH TP Đà Nẵng
1.4.2. Bài học kinh nghiệm đối với BHXH tỉnh Quảng Nam
THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NAM
2.1. TỔNG QUAN VỀ BHXH TỈNH QUẢNG NAM
2.1.1. Vị trí, chức năng, nhiệm vụ của BHXH tỉnh Quảng Nam
2.1.2. Cơ cấu, tổ chức BHXH tỉnh Quảng Nam
2.1.3. Kết quả một số chỉ tiêu chủ yếu tính trong năm 2017
– Số tiền thu BHXH, BHYT, BHTN:
+ Thu BHXH bắt buộc là: 1.956,428 tỷ đồng; đạt 102,99% so với kế hoạch được giao;
+ Thu BHXH tự nguyện là: 10,164 tỷ đồng; đạt 104,69% so với kế hoạch được giao;
+ Thu BHXH thất nghiệp là: 136,755 tỷ đồng; đạt 98,3% so với kế hoạch được giao;
+ Thu BHYT là: 1.167,974 tỷ đồng; đạt 104,37% so với kế hoạch được giao.
– Số người tham gia:
+ BHXH bắt buộc: 162.487 người; đạt 97,8% so với kế hoạch được giao; tăng 7.407 người (4,8%) so với cuối năm 2016.
+ BHXH tự nguyện: 2.354 người; đạt 93,8% so với kế hoạch được giao; tăng 143 người (6,5%) so với cuối năm 2016.
+ BH thất nghiệp: 146.587 người; đạt 97,7% so với kế hoạch được giao; tăng 7.637 người (5,5%) so với cuối năm 2016.
+ BHYT là: 1.392.301 người; đạt 102,2% so với kế hoạch được giao; tỷ lệ bao phủ toàn tỉnh đạt 92,82% dân số, cao hơn 3,32% so với chỉ tiêu Chính phủ giao năm 2017 (89,5%); tăng 8.805 người (0,64%) so với năm 2016.
2.2. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH QUẢNG NAM
2.2.1. Phân cấp quản lý tổ chức ký hợp đồng khám chữa bệnh
Hằng năm, Bảo hiểm xã hội tỉnh tổ chức ký hợp đồng phám chữa bệnh đối với các cơ sở khám chữa bệnh thuộc tuyến tỉnh, tuyến trung ương và các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân.
Phân cấp Bảo hiểm xã hội huyện ký hợp đồng với Trung tâm y tế huyện, thị xã, thành phố và Bệnh viện đa khoa thành phố.
Tính đến năm 2017, tổng số Cơ sở y tế hợp đồng KCB BHYT là 39 cơ sở KCB: gồm 21 cơ sở KCB do BHXH tỉnh trực tiếp ký kết hợp đồng KCB và 18 cơ sở KCB (17 Trung tâm y tế huyện, thị xã, thành phố và 1 Bệnh viện đa khoa thành phố). Trong đó:
+ Theo loại hình: công lập: 31 cơ sở; tư nhân 08 cơ sở.
+ Theo tuyến: tuyến tỉnh: 11 cơ sở; tuyến huyện: 28 cơ sở. Các Trung tâm y tế huyện, thị xã, thành phố triển khai, tổ chức KCB BHYT tại 236/244 trạm y tế xã, phường, thị trấn (gọi tắt là trạm y tế xã).
+ Theo hạng Bệnh viện: hạng II: 5 cơ sở; hạng III: 25 cơ sở; hạng IV và chưa xếp hạng: 9 cơ sở.
+ Theo phạm vi hoạt động: 35 cơ sở khám, chữa bệnh đa khoa; 04 cơ sở khám chữa bệnh chuyên khoa khác.
+ Phương thức thanh toán: 28 cơ sở thanh toán theo giá dịch vụ; 11 cơ sở thanh toán theo định suất.
2.2.2. Xây dựng dự toán chi BHYT
Căn cứ quy định về quyền lợi và mức hưởng của người tham gia BHYT và điều kiện bệnh của người bệnh, cơ sở khám chữa bệnh ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT thực hiện khám chữa bệnh nội trú hoặc ngoại trú đối với người bệnh để xây dựng dự toán chi BHYT cho từng cơ sở khám chữa bệnh.
Các bước tiến hành xây dựng dự toán chi BHYT:
– Bước 1: Xây dựng dự toán: Chi KCB theo định xuất, theo phí dịch vụ; Chi KCB trực tiếp; Chi BHYT y tế cơ quan, trường học;
– Bước 2: Tổng hợp dự toán chi BHYT toàn tỉnh gửi Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
– Bước 3: Căn cứ quyết định giao dự toán chi BHYT của BHXH Việt Nam tiến hành giao dự toán chi BHYT.
2.2.3. Tổ chức giám định chi BHYT và quyết toán chi BHYT
– Tổ chức công tác giám định chi BHYT
Phòng giám định BHXH tỉnh
Bộ phận tổng hợp, quyết toán
Các tổ giám định các huyện, thị xã, TP
Bộ phận nghiệp vụ giám định
Sơ đồ 2.3. Mô hình tổ chức công tác giám định
2.2.4. Công tác kiểm tra cơ sở khám chữa bệnh
Công tác kiểm tra được thực hiện theo kế hoạch do BHXH Việt Nam giao và kế hoạch do BHXH lập hằng năm để kiểm tra các cơ sở khám chữa bệnh nhằm chấn chỉnh, thu hồi chi sai đối với việc thực hiện cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh sai quy định đối với quyền lợi của người tham gia BHYT.
Bảng 2.1. Tổng hợp kết quả của các đợt kiểm tra chi BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh giai đoạn 2014-2017
| Nội dung | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 |
| 1. Số cơ sở KCB được kiểm tra | 83 | 33 | 21 | 09 |
| 2. Số tiền phải thu hồi sau khi kiểm tra (tỷ đồng) | 1,047 | 0,514 | 4,607 | 5,9 |
Nguồn: BHXH tỉnh Quảng Nam
Qua bảng số liệu cho thấy số cuộc kiểm tra giảm dần nhưng số tiền sai phạm ngày càng tăng.
2.2.5. Phân tích, đánh giá tình hình thực hiện chi BHYT
Chi phí khám chữa bệnh theo quy định và chi phí khám chữa bệnh thực tế.
– Tổng hợp số người tham gia và số người khám chữa bệnh:
Tần suất khám chữa bệnh năm 2014 cao nhất. Từ năm 2015 đến 2017 tần suất khám chữa bệnh có thấp hơn năm 2014 do tăng số người tham gia BHYT, nhưng tăng dần tần suất từ năm 2015 đến năm 2017.
– Tốc độ tăng số người tham gia và số người khám chữa bệnh
Tốc độ tăng số người tham gia các năm so với năm 2014 thì tỷ lệ tăng năm sau cao hơn năm trước, tuy nhiên đến năm 2017 so với năm 2016 thì số tăng không đáng kể.
– Tổng hợp cơ cấu chi phí KCB BHYT (%)
Theo số liệu thống kê, do sử dụng cho chi phí công khám bệnh và ngày giường tăng cao.
– Tần suất khám chữa bệnh cở các khám chữa bệnh
Tần suất KCB BHYT năm 2016 là 2,63 lần/thẻ/năm, năm 2017 tăng lên 2,80 lần/thẻ/năm, nhiều cơ sở KCB có tần suất KCB tăng cao.
+ Tần suất khám chữa bệnh các cơ sở khám chữa bệnh có tần suất cao năm 2017.
– Tổng hợp điều trị nội trú, ngoại trú và chi phí bình quân KCB BHYT năm 2017
– Chi phí bình quân ca trong điều trị nội trú tăng cao hơn 5 triệu đồng/bệnh nhân như: Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam, Bệnh viện đa khoa tỉnh, Trung tâm Mắt tỉnh. Phần lớn các cơ sở KCB BHYT tuyến tỉnh có chỉ định số lượng bệnh nhân vào viện điều trị nội trú tăng, số liệu so với toàn quốc.
Cân đối thu – chi quỹ BHYT
Năm 2014 chỉ mới 104,7 tỷ đồng, đến năm 2017 mất cân đối 891,0 tỷ đồng. Nguyên nhân của việc mất cân đối là năm 2015 thực hiện Luật BHYT mới số 46/2014/QH13 có nhiều quyền lợi tăng lên đối với người tham gia BHYT; Năm 2016 tăng tiền chi BHYT cho dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc. Ngoài những quy định trên, chi phí BHYT tăng do nguyên nhân chủ quan của các cơ sở khám chữa bệnh: Lạm dụng kỹ thuật cận lâm sàn, chỉ định nằm nội trú ngày càng tăng, cho thuốc rộng rãi…
Tổng dự toán chi KCB được giao năm 2017 là 1.620.656 triệu đồng (Trong đó: Dự toán đa tuyến đi ngoại tỉnh được giao 449.478 triệu đồng). Tổng số chi BHYT năm 2017 vượt dự toán 289.344 triệu đồng.
Tốc độ sử dụng quỹ và tốc độ mất khả năng cân đối quỹ BHYT
Tốc độ tăng chi BHYT rất lớn, năm 2016 tuy tăng giá dịch vụ khám chữa bệnh nhưng tốc độ mới chỉ 65% so với năm 2014; Năm 2017 tăng đến 129%. Mức tăng này ảnh hưởng bởi tốc độ tăng của chi phí điều trị nội trú, năm 2016 là 68%, năm 2017 là 145%. Vì vậy năm 2017 so với năm 2016 tốc độ mất cân đối quỹ BHYT đến 441%.
2.3. ƯU ĐIỂM VÀ NHỮNG HẠN CHẾ TRONG CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHI BHYT
Công tác quản lý chi BHYT đã vận hành tốt công cụ hỗ trợ giám định chi BHYT bằng phần mềm Giamdinh.baohiemxahoi.gov.vn từ đó quản lý chặt chẽ dữ liệu thanh quyết toán của các cơ sở khám chữa bệnh.
Đạt được các kết quả trên là do:
– Bảo hiểm xã hội tỉnh đã chỉ đạo quản lý chi một cách chặt chẽ đến từng cơ sở khám chữa bệnh và BHXH.
– Ứng dụng công nghệ thông tin triệt để vào công tác quản lý chi BHYT.
– Đội ngũ cán bộ làm công tác giám định BHYT được cử đi đào tạo, bồi dưỡng, học tập kinh nghiệm để tăng cường công tác quản lý, giám định thanh quyết toán chi BHYT.
2.3.2. Tồn tại, hạn chế, nguyên nhân
– Việc lập dự toán chi BHYT chưa có nhiều số liệu để so sánh, đánh giá mức độ gia tăng chi BHYT qua các năm.
– Vấn đề thanh toán theo dự toán giao hoặc thanh toán theo quỹ BHYT tính theo đầu thẻ BHYT chưa được cụ thể.
– Thời gian thực hiện nhiệm vụ giám định chi BHYT còn chậm trễ dẫn đến việc quyết toán không kịp thời theo đúng quy định của hợp đồng KCB.
– Sai sót trong đề nghị thanh toán BHYT của cơ sở y tế ngày càng tăng.
– Tình trạng âm quỹ BHYT đã xảy ra nhiều năm vì nhiều nguyên nhân, nhưng chưa có nhiều giải pháp mạnh để khắc phục hạn chế âm quỹ BHYT.
– Công tác thanh tra, kiểm tra thực hiện còn quá ít, hoạt động kiểm tra chủ yếu là của giám định viên nên việc chấn chỉnh sai phạm còn hạn chế.
– Bệnh nhân BHYT đòi hỏi dịch vụ khám chữa bệnh không cần thiết đối với tình trạng bệnh; Mượn thẻ đi khám chữa bệnh hoặc một người đi khám chữa bệnh cho nhiều người trong hộ gia đình.
– Công tác quản lý chi BHYT còn nhiều hạn chế nhất là đối với BHXH các huyện, thị xã, thành phố.
– Mô hình tổ chức công tác giám định tuy gọn, nhưng về khối lượng công tác rất lớn, phân công tổ chức nhiệm vụ chưa khoa học.
– Phần mềm quản lý nâng cấp thường xuyên nên việc tiếp cận biểu mẫu quản lý còn lúng túng, thao tác ứng dụng phần mềm chưa hiệu quả cao.
– Công tác kiểm tra cơ sở khám chữa bệnh chưa nhiều, dẫn đến chậm phát hiện và xử lý tình trạng sử dụng không hợp lý quỹ BHYT.
– Đối với cơ sở khám chữa bệnh cung cấp dịch vụ kỹ thuật chưa đảm bảo cơ sở pháp lý để thanh toán DVKT.
– Thanh toán DVKT không đúng quy định; Thanh toán tiền ngày giường không đúng; Kiểm soát chỉ định DVKT còn rất hạn chế.
– Một số cơ sở KCB BHYT đã sử dụng thuốc có hàm lượng không phổ biến, giá thành cao.
– Một số cơ sở KCB BHYT chưa thường xuyên thực hiện chặt chẽ công tác kiểm tra, giám sát việc chỉ định, sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng.
– Kê thanh toán giá một số dịch vụ y tế chưa đúng với giá thanh toán theo quy định; Kê thanh toán dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế ngoài phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.
– Đối với xét nghiệm không thực hiện mà có kết quả được suy ra từ kết quả của các xét nghiệm khác cơ sở KCB BHYT có kê thanh toán thêm là không đúng quy định..
– Về sử dụng thuốc BHYT: Một số chứng từ thanh toán còn có chỉ định sử dụng thuốc hỗ trợ rộng rãi, chỉ định nhiều loại thuốc.
Nguyên nhân khách quan
– Việc điều chỉnh chính sách cũng như đầu tư cơ sở vật chất kỹ thuật đáp ứng yêu cầu mới thay đổi thường xuyên nên việc thực hiện chính sách không tránh khỏi sai sót và vấn đề quản lý chi BHYT có nơi chưa chặt chẽ là tất yếu.
– Các Bệnh viện tuyến tỉnh và phần lớn Trung tâm y tế huyện đã phát triển, mở rộng khoa phòng, đầu tư trang thiết bị y tế và triển khai các dịch vụ kỹ thuật y tế mới; kỹ thuật cao; nâng cao chất lượng KCB tăng thu dung điều trị bệnh.
– Việc tiếp tục thực hiện thông tuyến huyện trong KCB BHYT và áp dụng tăng giá dịch vụ y tế có cơ cấu tiền lương theo quy định Thông tư số 37 đã tăng chi phí KCB BHYT.
– Tình hình chi phí KCB BHYT đối với bệnh nhân đa tuyến đi ngoại tỉnh đã tiếp tục gia tăng, ảnh hưởng đến quỹ KCB BHYT.
GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NAM
3.1. ĐỊNH HƯỚNG PHÁT TRIỂN BHXH TỈNH QUẢNG NAM
3.1.1. Dự báo về tình hình tăng đối tượng hưởng chính sách BHYT
Dự báo dân số tỉnh Quảng Nam đến năm 2020 là 1.557.691 người (số liệu năm 2020 được lấy từ dự báo của Cục Thống Kê Quảng Nam); Năm 2017 số người tham gia BHYT 1.392.301 người, tỷ lệ bao phủ toàn tỉnh đạt 92,82% dân số. Với mục tiêu tăng cường mở rộng nguồn thu BHYT để tăng dần tỷ lệ bao phủ toàn tỉnh mỗi năm tăng 01% cho đến năm 2020 đạt tỷ lệ bao phủ toàn tỉnh là 95% dân số.
Về cơ cấu dân số thì tỷ lệ tăng dân số tự nhiên giảm, tỷ lệ già hóa dân số tăng; Tình hình bệnh tật ngày càng phức tạp và diễn biến khó lường, ngày càng có nhiều bệnh nặng, bệnh hiễm nghèo phát sinh; tình hình dịch bệnh diễn biến phức tạp, đặc biệt là các bệnh dịch nguy hiểm, một số bệnh trước đây đã được khống chế nhưng hiện gia tăng trở lại ở nhiều địa phương như sốt xuất huyết, bại liệt, sởi… địa hình vùng núi cao nguy cơ dịch bệnh bùng phát bất thường như bệnh thủy đậu, sốt rét… làm gia tăng đối tượng hưởng chính sách BHYT.
Chính sách của Nhà nước ngày càng chuyển dần hỗ trợ về y tế chuyển sang hưởng BHYT: Hiện nay nhiều thuốc kháng ARV dùng cho bệnh nhân nhiễm vi rút HIV thuộc danh mục BHYT chi trả nhưng đang do ngân sách nhà nước chi trả. Đến 01/01/2019, theo Quyết định 1125/QÐ-TTg ngày 31/7/2017 của Thủ tướng chính phủ phê duyệt thì thuốc ARV được chi trả từ quỹ BHYT.
Vì vậy, Đối tượng hưởng BHYT tăng cơ học theo số đối tượng tham gia BHYT y tế tăng; Đối tượng hưởng chính sách BHYT tăng do điều chỉnh của Nhà nước để có sự chia sẻ của cộng đồng, giảm bớt gánh nặng đối với Ngân sách Nhà nước; Đối tượng tăng do dịch bệnh bùng phát bởi nguyên nhân khách quan bất khả kháng; Đối tượng tham gia BHYT đòi hỏi quyền lợi BHYT để được hưởng dịch vụ y tế mới nhằm chủ động trong phòng bệnh và chữa bệnh… là những dự báo gia tăng đối tượng làm tăng chi BHYT.
3.1.2. Định hướng công tác quản lý chi BHYT
– Quản lý được tất cả các đối tượng thuộc diện bắt buộc tham gia BHXH, BHYT, BH thất nghiệp; đồng thời ngày càng mở rộng đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình nhằm tăng trưởng nguồn thu, đảm bảo cho quỹ BHYT phát triển bền vững.
– Quản lý chặt chẽ đối tượng thụ hưởng BHYT đảm bảo các khoản chi BHYT đúng quy định. Thực hiện tốt chính sách BHYT áp dụng với người lao động trong các thành phần kinh tế theo chủ trương của Đảng, Nhà nước nhằm đảm bảo an sinh xã hội và ổn định cuộc sống cho người lao động, nhân dân.
– Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát, đôn đốc việc thực hiện BHYT tại Bảo hiểm xã hội các huyện, thị xã, thành phố và tại đơn vị sử dụng lao động. Tổ chức tuyên truyền về chế độ, chính sách tới người lao động, nhân dân.
– Tổ chức kiện toàn tổ chức, bộ máy BHXH từ BHXH tỉnh tới các huyện, thị xã, thành phố. Tăng cường phương tiện trong quản lý nghiệp vụ; không ngừng nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ cho đội ngũ cán bộ, công chức BHXH nhằm thực hiện tốt hơn nữa công tác thanh quyết toán chi BHYT.
– Hiện đại hóa phương tiện quản lý, áp dụng công nghệ thông tin trong các nghiệp vụ thu, chi BHYT với cơ sở khám chữa bệnh…
– Cải tiến công tác tiếp nhận hồ sơ đăng ký tham gia BHYT, hồ sơ giám định thanh toán trực tiếp theo hướng cải cách hành chính, giảm phiền hà, nâng cao chất lượng phục vụ.
3.2. GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ CHI BHYT
3.2.1. Giải pháp về công tác tuyên truyền
Một là: Đối thoại trực tiếp với người tham gia BHYT thông qua hoạt động tuyên truyền. Mục tiêu tuyên truyền cho từng đối tượng phải cụ thể, nhất là một số đối tượng cần được đặc biệt quan tâm như nông dân, người cận nghèo, học sinh, sinh viên và chủ sử dụng lao động.
Hai là: Trả lời bằng thư đến người tham gia BHYT qua hòm thư điện tử; Trả lời qua bằng văn bản quan thư nhận được từ hòm thư góp ý.
Ba là: Xây dựng các cụm Pano tuyên truyền ở vị trí thuận lợi về tầm nhìn của nhiều người; Khẩu hiệu tuyên truyền; Tờ rơi tuyên truyền….Truyền thông cổ động.
Bốn là: Tổ chức các cuộc thi tìm hiểu; Lấy phiếu thăm dò mức độ hài lòng của người tham gia BHYT về hưởng dịch vụ khám chữa bệnh; Trả lời trực tuyến thông qua đối thoại với người hưởng BHYT.
Năm là: Phối hợp với cơ quan thông tấn, báo chí tuyên truyền trực quan thông qua sóng truyền thanh; Trả lời phỏng vấn qua kênh truyền hình; Chuyên mục về BHYT thông qua Đài truyền hình tỉnh.
Sáu là: Niêm yết công khai giá dịch vụ kỹ thuật, quyền lợi hưởng BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh.
Bảy là: Tổ chức các bài viết đăng tin trên trang wepsite của BHXH tỉnh; Chuyên trang về chính sách BHYT để người tham gia BHYT dễ tìm đọc, tra cứu.
Từ đó nâng cao nhận thức của cấp ủy đảng, chính quyền, các tổ chức đoàn thể và mọi người dân về ý nghĩa, tầm quan trọng của BHYT và nghĩa vụ của mỗi người dân trong tham gia BHYT và thực hiện chính sách BHYT. Tăng số người tham gia BHYT để tăng nguồn chi trả của quỹ BHYT.
3.2.2. Giải pháp xây dựng dự toán chi BHYT
Quảng Nam là một trong những đơn vị hành chính có địa bàn rộng, địa hình phức tạp, phần lớn đối tượng tham gia BHYT được ngân sách nhà nước đóng BHYT. Bệnh tật phần lớn do lịch sử chiến tranh để lại và bệnh tật mới phát sinh. Do vậy, việc lập dự toán khi lập theo từng nhóm đối tượng cần phân tích theo mô hình phổ bệnh của nhóm đối tượng đó và cân đối với nguồn dự toán thu. Đánh giá chi phí khám chữa bệnh ít nhất 3 năm gần nhất của năm lập dự toán và chỉ số giá tiếu dùng (CPI) năm đến ước tính để lập dự toán được sát thực tế.
+ Đối với lập dự toán cho KCB thanh toán theo định xuất: Khi so sánh chi phí khám chữa bệnh ít nhất 3 năm gần nhất của năm lập dự toán thì việc xác định suất phí bình quân điều trị nội trú và suất phí bình quân điều trị ngoại trú đảm bảo tính khách quan về chi phí và tầng suất khám chữa bệnh.
+ Đối với lập dự toán cho cơ sở KCB thanh toán theo phí dịch vụ: Khi so sánh chi phí khám chữa bệnh dịch vụ ít nhất 3 năm gần nhất của năm lập dự toán sẽ phản ánh những dịch vụ kỹ thuật mới được áp dụng tại cơ sở khám chữa bệnh, xác định chi phí bình quân điều trị nội trú và chi phí bình quân điều trị ngoại trú đảm bảo tính khách quan để thẩm định nguyên nhân vượt trần, vượt quỹ BHYT.
+ Dự toán đối với chi phí đa tuyến đi ngoại tỉnh: Để đảm bảo dự toán phân bổ khách quan, không ảnh hưởng lớn đến nguồn quỹ BHYT xác định tại địa phương, phải lập trên cơ sở tổng mức thanh toán năm trước cộng mức tăng của thuốc, DVKT theo chỉ số CPI của năm kế hoạch.
3.2.3. Giải pháp tổ chức giám định chi BHYT
Công tác giám định chi BHYT thường xuyên được Lãnh đạo Ngành chỉ đạo sát sao nhằm tổ chức thực hiện đúng chính sách BHYT, hạn chế sai sót, hạn chế lạm dụng chi BHYT. Tuy nhiên việc tổ chức công tác giám định chưa nhất quán áp dụng chung trên địa bàn tỉnh nên việc thực hiện còn gặp khó khăn, vướng mắc. Do vậy cần quy trình chung, cụ thể, rõ ràng để giải quyết từng vấn đề chi BHYT trong thực hiện khám chữa bệnh BHYT. Với giải pháp tổ chức công tác giám định chi BHYT, tôi đề xuất như sau:
Phòng giám định BHYT tỉnh
Các tổ giám định tập trung tỉnh, huyện
Tổ giám định chuyên đề
Tổ quản lý đấu thầu, thanh toán thuốc, DVKT và VTYT
Tổ phân tích dữ liệu, thống kê tổng hợp
Tổ quản lý hợp đồng và thanh toán
Sơ đồ 3.1. Mô hình tổ chức lại công tác giám định
Phương pháp giám định chi BHYT tập trung theo tỷ lệ
Một là: Giám định chi phí vật tư y tế
Hai là: Giám định chi phí thuốc
Ba là: Giám định chi phí dịch vụ kỹ thuật
Bốn là: Giám định điều trị nội trú, ngoại trú
Năm là: Giám định chuyên đề
3.2.4. Giải pháp về thanh toán, quyết toán
Thanh toán theo dự toán chi BHYT giao cho cơ sở y tế là quyết định mang tính lâu dài, quyết định sự ổn định, cân đối, quản lý chặt chẽ nguồn chi BHYT:
– Cơ sở y tế chủ động được nguồn tài chính để tổ chức đấu thầu mua vật tư y tế, mua thuốc thuộc phạm vi thanh toán BHYT để kịp thời cung cấp cho bệnh nhân BHYT;
– Cơ sở y tế sẽ tăng cường kiểm soát việc chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật… của Y sĩ, Bác sĩ đảm bảo đúng tình trạng bệnh, vì hiện nay việc chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật của Y sĩ, Bác sĩ lạm dụng cung cấp cho người bệnh và ghi thêm dịch vụ vào hồ sơ nhưng thực tế người bệnh không sử dụng.
– Tiết kiệm được chi phí BHYT sẽ tăng đầu tư cơ sở vật chất cho đơn vị y tế nhất là đơn vị y tế công lập, tăng năng lựa cạnh tranh giữa đơn vị y tế công lập và đơn vị y tế tư nhân.
– Người bệnh sẽ được tư vấn, hướng dẫn cụ thể việc cần thiết sử dụng dịch vụ và kết quả từ dịch vụ kỹ thuật mang lại, đảm bảo tính tầm soát, chuẩn đoán bệnh để điều trị, giảm những chỉ định không cần thiết.
– Cơ quan BHXH chủ động trong việc kiểm soát chi BHYT theo dự toán; Chủ động trong việc bảo vệ quyền lợi cho bệnh nhân BHYT.
3.2.5. Giải pháp về kiểm tra, thanh tra
Tăng cường công tác tham mưu thực hiện nhiệm vụ quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế để chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh.
Phối hợp với Thanh tra Sở Y tế tổ chức thanh tra, kiểm tra công tác khám bệnh, chữa bệnh; đấu thầu, cung ứng, quản lý và sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong tỉnh; Kịp thời phát hiện các hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT, báo cáo cấp có thẩm quyền để xử lý nghiêm các hành vi vi phạm về BHYT.
Tăng cường kiểm tra việc tiếp đón bệnh nhân, lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp thuốc bảo hiểm y tế, kiên quyết xử lý tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê thêm ngày điều trị nội trú trong hồ sơ bệnh án; Kiểm tra việc chỉ định xét nghiệm, chỉ định dịch vụ kỹ thuật và việc tuân thủ đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, quy trình kỹ thuật, quy trình chăm sóc người bệnh.
Kiểm tra các bảng kê chi phí khám, chữa bệnh của người bệnh bảo đảm tính chính xác và các bảng kê chi phí phải có chữ ký xác nhận của người bệnh theo đúng quy định. Kiểm tra thu hồi ngay số lượng thẻ bảo hiểm y tế do người bệnh bỏ lại, thẻ của người bệnh đã tử vong, thẻ không có người nhận.
Kiểm tra việc công khai Bảng giá dịch vụ y tế được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt tại nơi thanh toán. Yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh thay Bảng giá dịch vụ y tế không rõ ràng, yêu cầu bố trí vị trí dễ đọc, dễ thấy.
Kiểm tra việc kết nối liên thông chuyển dữ liệu từ cơ sở y tế lên cổng giám định tập trung để kịp thời phát hiện những sai sót, trùng lặp trong thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế để chấn chỉnh, xử lý.
Xây dựng kế hoạch tổ chức thanh tra, kiểm tra định kỳ hằng tháng và đột xuất về công tác khám bệnh, chữa bệnh.
Kiểm tra công tác giám định chi BHYT của cơ quan BHXH để kịp thời chấn chính sai sót trong công tác giám định BHYT, thanh toán, quyết toán chi BHYT với cơ sở y tế.
Tăng cường kiểm tra sự có mặt của người bệnh tại cơ sở KCB và việc thực hiện DVKT tại các khoa phòng, tổ chức giám định tại nhà hoặc tại nơi làm việc của người bệnh đối với các trường hợp có biểu hiện không nằm viện mà vẫn có hồ sơ bệnh án điều trị nội trú.
3.2.6. Giải pháp về giám sát, đánh giá chi BHYT
– Giám sát chặt chẽ việc thầu cung ứng thuốc, sử dụng và thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế tại các cơ sở KCB để đảm bảo đúng danh mục thuốc, đúng đơn vị trúng thầu cung ứng.
– Giám sát đồng bộ danh mục DVKT dùng chung tại cơ sở KCB: Danh mục DVKT của cơ sở KCB được phê duyệt sẽ được cấp mã số theo quy định của Bộ Y tế. Do vậy việc giám sát chặt chẽ danh mục DVKT sử dụng tại cơ sở KCB phải đúng hạng bệnh viện để đảm bảo thanh toán theo đúng giá DVKT quy định đối với cơ sở KCB.
– Giám sát cơ sở KCB chuyển dữ liệu KCB BHYT lên Hệ thống thông tin giám định BHYT hằng ngày để khớp đúng giữa mẫu 01/BYT, 02/BYT, 03/TYT và mẫu 79a-HD, 80a-HD.
– Đánh giá thực hiện hợp đồng KCB, phụ lục hợp đồng KCB (nếu có) để tổ chức thực hiện đúng các quy định hiện hành.
– Phân tích, so sánh, đánh giá việc chỉ định vào điều trị nội trú tại các cơ sở KCB, kiến nghị những cơ sở KCB có tỷ lệ người bệnh vào điều trị nội trú tăng cao, có ngày điều trị bình quân kéo dài không hợp lý yêu cầu điều chỉnh, chỉ định điều trị hợp lý.
– Dự trên kết quả đánh giá sử dụng quỹ BHYT của Tổng hội y học Việt Nam tại BHXH tỉnh Quảng Nam và sử dụng phần mềm “SQlite” để thống kê đối chiếu với toàn quốc, các tỉnh có điều kiện tương đương nhằm chấn chỉnh những biến động bất thường.
3.2.7. Giải pháp về cải cách hành chính quản lý chi BHYT
Với mục tiêu xây dựng Chính phủ điện tử tạo sự công khai, minh bạch, đáp ứng thẳng vào yêu cầu của người dân, doanh nghiệp. Mục tiêu của Bộ Y tế “Với ứng dụng y tế thông minh trong công tác khám chữa bệnh, ngành y tế đặt mục tiêu đến năm 2021 sẽ hoàn thiện các phần mềm phục vụ công tác quản lý bệnh viện (HIS, LIS, PACS) và triển khai bệnh án điện tử tại tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hạng 2 trở lên. Sau năm 2021 sẽ triển khai bệnh án điện tử tại tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc”.
Đối với Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam riêng và công tác quản lý chi BHYT cần đổi mới, giải pháp cơ bản cần thực hiện đó là:
Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý chi BHYT
Nâng cao chất lượng thực hiện nghiệp vụ
3.3. ĐỀ XUẤT KIẾN NGHỊ VỀ QUẢN LÝ CHI BHYT
3.3.1. Đối với cơ sở khám chữa bệnh
Tổ chức khám chữa bệnh đảo bảo chất lượng và tiết kiệm chi phí khám chữa bệnh nhất là các dịch vụ kỹ thuật như chuẩn đoán hình ảnh, thăm do chức năng…; Chỉ định thuốc đúng liều lượng. Tích cực trong điều trị nội trú để giảm sự lãng phí thanh toán tiền giường bệnh.
3.3.2. Đối với các cấp uỷ Đảng và chính quyền địa phương
Tăng cường chỉ đạo, giám sát cơ sở khám chữa bệnh trong việc thực hiện BHYT đối với người tham gia BHYT. Quản lý Nhà nước đối với nguồn quỹ BHYT được thanh toán tại tỉnh trong năm để kịp thời xử lý vi phạm pháp luật đối với những trường hợp cố tình trục lợi, lãng phí quỹ BHYT.
3.3.3. Đối với BHXH tỉnh Quảng Nam
Đẩy mạnh việc nâng cấp, trang bị cơ sở vật chất, trang thiết bị để phù hợp với sự phát triển của địa phương và mục tiêu phát triển của Ngành BHXH nhằm phục vụ tốt nhất người tham gia BHXH, BHYT. Đẩy mạnh cải cách hành chính để nâng cao chỉ số năng lực canh tranh cấp tỉnh, góp phần nâng cao năng lực cạnh tranh của địa phương và của Ngành BHXH.
3.3.4. Đối với BHXH Việt Nam
BHXH Việt Nam cần đẩy nhanh tiến độ triển khai xây dựng cơ sở dữ liệu dùng chung cho toàn ngành, đảm bảo liên thông, kết nối thông tin giữa các đơn vị BHXH trên địa bàn tỉnh, thành phố trên cả nước để đảm bảo thuận lợi trong việc thực hiện nghiệp vụ quản lý chi BHYT nhằm hạn chế được sai sót. Đầu tư ứng dụng các phần mềm quản lý có khả năng tích hợp, liên kết quản lý toàn bộ nghiệp vụ của Ngành để tổ chức công tác thu, giám định BHYT, thanh quyết toán, phần mềm có khả năng nâng cấp, thích ứng với sự điều chỉnh, thay đổi theo quy định của Nhà nước.
Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế là hai chính sách an sinh xã hội lớn của Đảng và Nhà nước, triển khai thực hiện chính sách BHXH, BHYT góp phần quan trọng để ổn định cuộc sống về vật chất và tinh thần cho người lao động, đồng thời đảm bảo an toàn xã hội, đẩy nhanh sự nghiệp phát triển kinh tế – xã hội của đất nước.
Với công tác quản lý chi BHYT như hiện nay, BHXH tỉnh Quảng Nam đã từng bước thực hiện chặt chẽ công tác quản lý chi BHYT, hạn chế một phần gian lận thanh toán chi BHYT…Song song với những thành tựu đạt được, BHXH tỉnh vẫn còn rất nhiều khó khăn phía trước. Tôi đã mạnh dạn đưa ra một số kiến nghị nhằm hoàn hiện hơn công tác quản lý chi BHYT. Luận văn “Hoàn thiện công tác quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Nam” đã đạt được những kết quả:
- Hệ thống hóa được các cơ sở lý luận liên quan đến công tác quản lý chi BHYT.
- Trên cơ sở hệ thống hóa lý luận, phân tích thực trạng công tác quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Nam. Qua đó, xác định được những thành tựu, hạn chế, những nguyên nhân.
- Đề xuất những giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Nam để đảm bảo đáp ứng tốt nhất quyền lợi khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT, đảm bảo nguồn quỹ BHYT sử dụng hiệu quả, khách quan.
Luận văn này hoàn thành nhờ sự cố gắng của bản thân tác giả. Dù đã có nhiều nỗ lực trong nghiên cứu lý luận và thực tiễn để có thể đề ra các giải pháp tốt hơn, nhưng do sự hạn chế về kiến thức và kinh nghiệm nên luận văn này không tránh khỏi những thiếu sót. Tác giả mong muốn thầy cô và các bạn góp ý để luận văn này hoàn thiện hơn để tác giả có thêm nhiều kiến thức nhằm vận dụng vào thực tế đơn vị mình đang công tác.
E:\DỮ LIỆU COP CỦA CHỊ YẾN\LUAN VAN DUY TAN\LUAN VAN DUY TAN\NGUYEN MAU THANH\SAU BAO VE
