Khảo sát đặc điểm lâm sàng và điều trị nhược thị ở bệnh nhân lác cơ năng
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhược thị là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực ở trẻ em. Tỷ lệ nhược thị ở trẻ em chiếm 1-4% [8].
Trong quá trình phát triển thị giác, với bất kỳ nguyên nhân nào cản trở sự tạo ảnh rõ trên võng mạc đặc biệt xảy ra trong giai đoạn từ khi trẻ mới sinh đến 6 tuổi đều có thể gây ra nhƣợc thị.
Các nguyên nhân gây ra nhược thị: tật khúc xạ, bất đồng khúc xạ, lác, đục thủy tinh thể bẩm sinh…, trong đó thường gặp nhất là nhược thị do lác [4][16]. Nghiên cứu của tác giả Dana Robaei và cộng sự tại Australia cho thấy tỷ lệ nhược thị do lác chiếm 37,5%, nhược thị do bất đồng khúc xạ gặp ở 34,4% [12].Tại Bệnh viện Mắt Trung ương, nghiên cứu của Nguyễn Đức Anh cho thấy tỷ lệ nhược thị do lác chiếm 32%[1]. Tỷ lệ nhược thị trong số trẻ em lác cơ năng là 24,4% theo nghiên cứu của Lê Thị Kim Chi [2], nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Hồng là 32,6% [3].
Nhược thị do lác thường xảy ra ở mắt bị lác thường xuyên, trục thị giác bị lệch làm cho hoàng điểm không được kích thích dẫn đến ức chế hình ảnh của mắt lác. Việc phát hiện và điều trị nhược thị trên bệnh nhân lác cơ năng đóng vai trò quan trọng, mang lại nhiều tác dụng như: tăng thị lực hai mắt, giúp hạn chế lác tái phát sau phẫu thuật, tạo điều kiện phục hồi thị giác hai mắt.
Sự phát triển thị lực của trẻ diễn ra tích cực trong 3 tháng đầu đời và còn tiếp tục diễn ra cho đến 7, 8 tuổi, do đó can thiệp điều trị nhược thị sớm mới có thể mang lại kết quả tốt.
Hiện nay việc phát hiện và điều trị nhược thị nhằm mang lại chức năng thị giác cho trẻ ngày càng được quan tâm hơn. Trên thế giới cũng như tại các bệnh viện, trung tâm mắt trong nước, việc phát hiện và điều trị nhược thị đã
được triển khai thực hiện và có nhiều báo cáo. Tại khoa Nhãn Nhi Bệnh viện Mắt Đà Nẵng việc phát hiện, điều trị sớm và theo dõi quá trình điều trị cho trẻ nhược thị cũng đã được thực hiện thường quy, mang lại nhiều kết quả khả quan, tuy nhiên chưa có khảo sát cụ thể về tình trạng nhược thị và điều trị nhược thị ở bệnh nhân lác cơ năng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát đặc điểm lâm sàng và điều trị nhược thị ở bệnh nhân lác cơ năng” nhằm hai mục tiêu sau:
Khảo sát đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhược thị do lác cơ năng.
Đánh giá điều trị nhược thị do lác cơ năng.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Phát triển chức năng thị giác ở trẻ em
Thị giác là giác quan thu nhận thông tin nhiều nhất trong tất cả các giác quan của con người. Để có thị giác tốt cần có sự phối hợp chính xác của các cấu trúc khác nhau trong hệ thống thị giác. Quá trình phát triển của hệ thống thị giác chịu ảnh hưởng của yếu tố di truyền, hoạt động bên trong bộ não và các kích thích thị giác từ bên ngoài. Nếu có bất thường nào trong thời kỳ bào thai cũng như các tháng đầu thời kỳ sơ sinh cũng sẽ ảnh hưởng đến phát triển hệ thống thị giác [8].
Các thành phần cơ bản của hệ thống thị giác
Hệ thống thị giác được hình thành nhờ vào việc thu nhận hình ảnh và mã hóa qua hệ thống các tế bào của võng mạc, hệ thống dẫn truyền thông tin từ mắt đến não, phân tích, đánh giá và đáp ứng lại với các kích thích bên ngoài. Hệ thống thị giác cơ bản gồm:
- Nhãn cầu
- Dây thần kinh thị giác và dải thị giác.
- Thể gối ngoài, tia thị giác.
- Vỏ thị giác.
- Liên kết với các thành phần khác của vỏ não.
- Liên kết với các hệ thống dưới đồi.
- Liên kết với các nhân trên giao thoa.
Hình 1.1. Hệ thống thị giác
Phát triển chức năng thị giác bình thường
- Các yếu tố cần thiết để phát triển thị giác bình thường
Các yếu tố cần thiết để phát triển thị giác bình thường bao gồm
- Hình ảnh rõ nét trên võng mạc.
- Hình ảnh rõ nét đồng đều.
- Mắt thẳng trục.
Để có được thị giác bình thường là nhờ vào sự phối hợp các cấu trúc tại mắt và đường dẫn truyền thần kinh lên não. Lúc mới sinh, thị lực rất kém trong khoảng < ĐNT 3m. Thị lực thấp là do trung tâm thị giác trong não chưa phát triển. Bộ não sẽ nhanh chóng phát triển để đáp ứng với kích thích thị giác từ võng mạc. Phát triển thị giác bình thường trên não đòi hỏi sự kích thích từ môi trường bên ngoài với các hình ảnh nét, độ phân giải cao, rõ ràng trên võng mạc. Nếu hình ảnh nhòe, mờ sẽ kích thích phát triển bất thường ở trung tâm thị giác. Giai đoạn quan trọng của phát triển thị giác là 2 – 4 tháng đầu nhƣng sẽ tiếp tục phát triển thị giác khi trẻ đến 7 – 8 tuổi [7][8]. Đây là giai đoạn quan trọng nhất, khi đó thị giác được cải thiện nhanh chóng nhất và vì hệ thống thị giác dễ bị tác động bởi các hình ảnh không rõ nét, phát triển bình thường của não bị gián đoạn dẫn đến nhược thị.
- Phát triển và hoàn thiện về thị lực
Thị lực là một trong những chức năng quan trọng của thị giác. Khi thị lực giảm là biểu hiện của các bất thường mới xuất hiện (các bệnh lý viêm nhiễm, đục thủy tinh thể, tật khúc xạ…) hoặc các rối loạn chức năng vận nhãn hoặc các bệnh lý của thần kinh trung ương có liên quan đến hệ thống dẫn truyền thị giác. Khi sinh, thị lực rất kém, chỉ dao động từ bóng bàn tay đến đếm ngón tay. Sự phát triển thị lực phát triển nhanh trong 4 tháng đầu đời và tiếp tục phát triển đến 7-8 tuổi nhưng sự phát triển này chậm dần trong thời kỳ niên thiếu. Kích thích thị giác bất thường do hình ảnh mờ nhòe của võng mạc hay lác trong suốt thời kỳ phát triển thị giác sớm có thể dẫn đến tổn thương dai dẳng của trung tâm thị giác trên não. Can thiệp và điều trị sớm các rối loạn bệnh lý mắt của trẻ rất quan trọng để kích thích phát triển thị giác bình thường [7].
Hình 1.2. Biểu đồ biểu diễn sự phát triển thị lực của trẻ bình thường
- Phát triển thị giác hai mắt
Thị giác hai mắt là tình trạng thị giác đạt được nhờ phối hợp cả hai mắt, trong đó hình ảnh riêng biệt và khác biệt không nhiều của mỗi mắt được tập hợp lại thành một hình ảnh duy nhất của quá trình hợp thị.
Bình thường: thị giác hai mắt bình thường nếu 2 hoàng điểm không có biểu hiện lệch nhau. Bất thường: thị giác hai mắt bất thường khi những hình ảnh của vật được truyền từ hoàng điểm mắt này và từ vùng ngoài hoàng điểm của mắt kia. Lác nhỏ có cũng luôn có bất thường thị giác hai mắt.
Thị giác hai mắt và phù thị xuất hiện khoảng từ lúc 3 tháng đến 6 tháng tuổi và đạt mức tương đương với người lớn lúc 2 tuổi.
Để có được thị giác hai mắt bình thường cần: Bảo đảm tính trong suốt của trục thị giác của cả hai mắt. Khả năng các thành phần của hệ thống võng mạc vỏ não đảm bảo chức năng liên kết cùng nhau để hợp nhất hai hình ảnh khác biệt không nhiều, ví dụ hợp thị cảm thụ. Sự phối hợp đồng đều của hai mắt ở mọi hướng nhìn giúp cho các thành phần của hệ thống võng mạc – vỏ não được đặt đúng vị trí lí tưởng cho hình ảnh của vật, ví dụ hợp thị vận động [7][8].
Lác cơ năng
Lác là một bệnh gồm hai hội chứng: lệch trục nhãn cầu (mắt lác) và rối loạn thị giác hai mắt (giảm hoặc mất chức năng phối hợp giữa hai mắt như hợp thị…) nói một cách đơn giản là hai mắt của người bị lác không thể nhìn đồng thời cùng một hướng thẳng vào vật tiêu [5][8][9].
Lác cơ năng còn được gọi là lác đồng hành: khi liếc mắt thì mắt lác luôn di chuyển cùng hướng với mắt lành, đo đó góc lác không thay đổi ở các hướng nhìn khác nhau, thường xuất hiện ở trẻ em, hay kèm theo rối loạn thị giác hai mắt.
Các hình thái lác cơ năng
- Lác trong (lác quy tụ): lác cơ năng quy tụ còn được gọi là lác trong, hình thái này hay gặp hơn lác cơ năng phân kỳ (lác ngoài).
- Lác ngoài (lác phân kỳ): lác ngoài còn gọi là lác cơ năng phân kỳ lác ngoài thường xuất hiện muộn hơn lác trong và nói chung ít gây nhược thị hơn lác trong, mức độ nhược thị cũng nhẹ hơn, một phần do lác ngoài thường ở trẻ em có mắt chính thị hoặc cận thị, một số ít có viễn thị nhưng mức độ cũng nhẹ (so với lác trong).
– Lác có yếu tố đứng: là hình thái ít gặp hơn hai loại lác trên, thường có sự phối hơpk của lác ngoài hoặc trong với yếu tố đứng. Lác có yếu tố đứng bao gồm loại lác đứng đơn thuần và lác chéo [7].
Hình 1.3. Lác trong
Hình 1.4. Lác ngoài
Hình 1.5. Lác đứng
Chẩn đoán hình thái lác: bằng nghiệm pháp che mắt (cover test) để xác định bệnh nhân có lác hay không và xác định hình thái lác dựa vào động tác trả của mắt. Đánh giá độ lác bằng các nghiệm pháp Hirschberg, Krimsky, nghiệm pháp che mắt phối hợp lăng kính, máy Synotophore.
Nhược thị
Định nghĩa
Nhược thị là tình trạng giảm thị lực ở một mắt dưới 7/10 hoặc hai mắt hoặc có sự khác biệt thị lực giữa hai mắt trên 2 hàng sau khi đã điều chỉnh kính tối ưu hoặc điều trị được nguyên nhân [3]. Theo Kenneth W.Wright thì nhược thị là tình trạng thị lực kém gây ra do kích thích thị giác bất thường.
Trong những năm đầu phát triển của thị giác, làm ảnh hưởng đến sự phát triển thần kinh bình thường của trung tâm thị giác ở vỏ não [16].
Cơ chế bệnh sinh của nhược thị
Nhược thị là hậu quả của một quá trình sinh lý chỉ xảy ra ở thời kỳ cơ quan thị giác chưa trưởng thành. Bất kỳ một nguyên nhân nào cản trở sự tạo ảnh rõ nét trên võng mạc đặc biệt xảy ra trong giai đoạn từ sau khi sinh đến 6 tuổi đều có thể gây ra nhược thị [7][16]. Thị lực ở trẻ sơ sinh chỉ đạt mức bóng bàn tay đến đếm ngón tay do sự chưa trưởng thành của hệ thần kinh và trung tâm thị giác trên vỏ não. Sự rõ nét của hình ảnh trên võng mạc sẽ kích thích sự phát triển của hệ thần kinh thị giác và làm cho thị lực tăng trong vài tháng đầu đời. Do vậy thị lực muốn phát triển bình thường đòi hỏi sự tạo ảnh trên cả hai võng mạc phải rõ nét, sự thẳng trục của hai nhãn cầu và sự phát triển bình thường của trung tâm thị giác trên vỏ não. Sự phát triển này diễn ra nhanh và tích cực nhất trong ba tháng đầu đời của trẻ và sự phát triển còn tiếp tục diễn ra cho đến 7, 8 tuổi nhưng chậm hơn. Do vậy bất kỳ nguyên nhân nào ngăn cản sự phát triển bình thường này và đặc biệt nếu xảy ra trong giai đoạn dưới 6 tuổi đều có thể gây nhược thị [7].
Cơ chế bệnh sinh của nhược thị rất phức tạp, còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng và có thể do nhiều cơ chế phối hợp [4].
- Cơ chế không tạo hình trên võng mạc: do võng mạc không được kích thích, cơ chế này gặp khi có tật khúc xạ cao.
- Cơ chế do ức chế: đây là loại nhược thị do tổn thương thực thể các môi trường quang học từ giác mạc đến võng mạc hoặc đường dẫn truyền thị giác từ gai thị đến trung tâm thị giác ở vỏ não. Do những tổn thương thực thể mà võng mạc và trung tâm thị giác ở vỏ não không được kích thích do ánh sáng không đến được hoặc đến không đủ cường độ hoặc không được dẫn truyền.
- Cơ chế trung hòa: nhược thị là một quá trình hoạt động thần kinh có tính tích cực do vậy nếu một mắt nhìn rõ và một mắt nhìn mờ thì não có thể ức chế hoặc dập tắt, làm mất hình ảnh của mắt có thị lực kém trên não. Quá trình ức chế, dập tắt này có thể gây hậu quả giảm thị lực vĩnh viễn của mắt nhìn kém.
Phân loại nhược thị
Có nhiều cách phân loại nhược thị theo số mắt, theo mức độ, theo nguyên nhân [4].
- Theo mắt
Nhược thị một mắt: một mắt có thị lực bình thường và một mắt có thị lực dưới 7/10.
Nhược thị hai mắt: thị lực hai mắt đều dưới 7/10. Có thể thị lực hai mắt tương đương nhau hoặc không.
- Theo mức độ
Nhược thị được chia theo 3 mức độ dựa theo bẳng phân loại của Lang J [10] Nhược thị nhẹ: thị lực từ 5/10 đến 7/10.
Nhược thị trung bình: thị lực từ 1/10 đến 4/10. ..Nhược thị nặng: thị lực từ dưới 1/10.
- Theo nguyên nhân
- Các bệnh gây cản trở trục quang học thị giác: Đục thủy tinh thể bẩm sinh, sẹo đục giác mạc, sụp mi bẩm sinh…
- Nhược thị do lác: Là hình thái nhược thị phổ biến nhất, hình thái nhược thị này xuất hiện trước 6 tuổi. Nhược thị xảy ra ở mắt bị lác thường xuyên, trục thị giác bị lệch làm cho hoàng điểm không được kích thích dẫn đến lượng thông tin lên trung tâm thị giác ở vỏ não bị sụt giảm, hình ảnh mắt lác bị ức chế.
- Nhược thị do khúc xạ: do tật khúc xạ hoặc do lệch khúc xạ
- Theo nguyên nhân
+ > 2.50D với loạn thị hai mắt
+ > 5.00D với viễn thị 2 mắt
+ > 8.00D với cận thị
+ > 1.50D với lệch khúc xạ do viễn thị
+ > 4.00D với lệch khúc xạ do cận thị
- Nhược thị không hồi phục: do bất thường cấu trúc nhãn cầu như khuyết đĩa thị, khuyết hắc mạc.
- Nhược thị đảo ngược: là hiện tượng xảy ra ở mắt tốt do sử dụng phƣơng pháp che mắt hoặc gia phạt để điều trị nhược thị.
Điều trị nhược thị
Có rất nhiều phương pháp đã được nghiên cứu và áp dụng trong điều trị nhược thị với nguyên tắc chủ yếu là: kích thích và tạo điều kiện cho mắt nhược thị được sử dụng, hạn chế sử dụng mắt lành và phòng ngừa nhược thị tái phát.
- Chỉnh kính
Điều đầu tiên luôn là kê đơn kính khi cần. Nhược thị chỉ được chẩn đoán sau khi trẻ đã đeo kính đúng mà thị lực không tăng.
Bệnh nhân lác thường hay kèm theo tật khúc xạ nên chỉnh kính là một khâu rất quan trọng trong điều trị lác.
Tất cả bệnh nhân lác có kèm theo tật khúc xạ thì đều cần phải chỉnh kính đầy đủ và chính xác.
- Hạn chế sử dụng mắt lành
Tập luyện mắt trước phẫu thuật, tập nhược thị trong trường hợp bệnh nhân nhược thị do lác có rất nhiều tác dụng quan trọng: tăng thị lực hai mắt, giúp hạn chế lác tái phát sau phẫu thuật, mở rộng thị trường hai mắt, tạo điều kiện phục hồi thị giác hai mắt.
– Phương pháp che mắt: là phương pháp kinh điển nhưng cho đến nay vẫn là phương pháp chính và có hiệu quả tốt nhất để điều trị nhược thị. Khi che mắt lành thì mắt lác bắt buộc phải làm việc và do vậy thị lực mắt lác mới có thể phục hồi. Thời gian bịt mắt tùy thuộc vào mức độ nhược thị, kiểu định thị và tuổi người bệnh.
Trẻ được che mắt lành để sử dụng mắt nhược thị. Có nhiều cách che mắt:
+ Dán băng trực tiếp che mắt: đây là cách che mắt hiệu quả nhất tuy nhiên có nhiều trường hợp kích ứng da và gây khó chịu cho trẻ.
+ Dán băng che lên trên mặt kính: có ưu điểm không gây kích ứng da nhưng một số trường hợp trẻ nhìn trộm qua phần dưới của mắt kính.
+ Sử dụng kính tiếp xúc mờ hoặc đục. Thời gian che mắt:
+ Che mắt hoàn toàn cả ngày: che mắt tốt toàn bộ thời gian thức hoặc che cả ngày. Phương pháp này được áp dụng trong trường hợp nhược thị nặng, nhưng cần lưu ý kiểm soát tình trạng nhược thị đảo ngược.
+ Che mắt từng lúc: thường được áp dụng cho mắt nhược thị trung bình và nhược thị nhẹ. Phương pháp này có ưu điểm tránh được nhược thị đảo ngược và kích thích thị giác hai mắt phát triển.
– Phương pháp hạn chế sử dụng mắt tốt (gia phạt):
Là phương pháp làm mờ mắt tạo điều kiện cho mắt kia phát huy tác dụng. Có thể dùng kính hay thuốc để đạt sự cân bằng sao cho một mắt nhìn xa và một mắt nhìn gần. Nhờ vậy mà 2 mắt đều có cơ hội được nhìn và phát triển thị giác.
+ Gia phạt bằng thuốc: Tra thuốc liệt thể mi vào bên mắt lành, thường là Atropin hoặc Cyclopentolate làm cho mắt lành không nhìn gần được, mắt nhược thị mang kính bình thường. Gia phạt bằng thuốc có tác dụng với nhược thị nhẹ và nhược thị trung bình.
+ Gia phạt bằng kính: mắt nhược thị đeo kính đúng số, đặt kính cộng (kính quá số ít nhất +3D) vào mắt lành để mắt này mờ đi khi nhìn xa.
+ Gia phạt toàn bộ: mắt tốt vừa nhỏ Atropin để không nhìn gần được vừa thặng chỉnh kính hội tụ để không nhìn được xa, tạo điều kiện để cho mắt nhược thị phát huy.
- Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nƣớc
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
F:\TÀI LIỆU NĂM 2023/ Đề tài Khảo sát đặc điểm lâm sàng và điều trị nhược thị ở bệnh nhân lác cơ năng
