quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh kon tum
quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh kon tum.
Thực hiện Nghị quyết 21-NQ/TW của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn 2012-2020 và Quyết định số 538/QĐ-TTg của Thủ Tướng Chính phủ về phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020 đối với tỉnh Kon Tum hết sức quan trọng, là tỉnh miền núi nghèo, có trên 53% dân số là người dân tộc thiểu số bản địa sinh sống, tính đến ngày 31/12/2018 toàn tỉnh có 90.79% dân số tham gia Bảo hiểm Y tế (BHYT), ý thức phòng, chống bệnh tật của người dân rất kém, thường xuyên ốm, đau, dịch bệnh phải đi điều trị tại các Cơ sở khám chữa bệnh (CSKCB) trong và ngoài tỉnh phát sinh nhiều chi phí khám chữa bệnh BHYT phải thanh toán.
Nhằm đáp ứng các yêu cầu về quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các CSKCB và người tham gia Bảo hiểm y tế được đảm bảo đầy đủ, kịp thời, đúng quy định. Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum đã luôn chú trọng tập trung lãnh đạo, tổ chức thực hiện tốt và đã đạt được những kết quả rõ rệt. Tuy nhiên, công tác quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho các Cơ sở khám chữa bệnh và đối tượng cũng gặp không ít hạn chế, bất cập:
– Quy trình thanh toán chi phí KCB BHYT lại quá nhiều và ưu tiên phần lớn cho việc kịp tiến độ thanh toán chi phí KCB BHYT..
– Chưa có sự phối hợp tốt giữa các phòng nghiệp vụ để thực hiện công tác thanh toán chi phí KCB BHYT.
– Đội ngũ giám định viên tại BHXH tỉnh làm công tác thanh toán chi phí KCB BHYT còn mỏng, trình độ chuyên môn về y dược còn hạn chế, việc kiểm soát hồ sơ bệnh án chưa được chuyên sâu, chưa đảm bảo yêu cầu của công tác giám định thanh toán.
- Các văn bản của các bộ ngành liên quan đến công tác thanh, quyết toán chi phí KCB quá nhiều, đôi khi chồng chéo nên khó khăn cho các giám định viên trong việc giám định, thẩm định chi phí KCB BHYT.
- Tình trạng lạm dụng, trục lợi trong thanh toán chi phí BHYT vẫn còn xảy ra phổ biến và có chiều hướng gia tăng ở một số cơ sở khám chữa bệnh và người tham gia BHYT, nhất là gần đây nhất ngày 09/09/2019, Bộ Y tế đã ban hành Chỉ thị số 10/CT-BYT về tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ Bảo hiểm Y tế để chỉ đạo trong toàn quốc.
Thực tế đó đặt ra yêu cầu phải có công trình nghiên cứu một cách có hệ thống, toàn diện vấn đề quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh Kon Tum, nhằm tìm ra giải pháp hoàn thiện thanh toán chi phí tại BHXH Kon Tum, đáp ứng những yêu cầu phát triển kinh tế – xã hội của địa phương trong điều kiện kinh tế Việt Nam mở cửa và hội nhập sâu rộng hơn vào nền kinh tế thế giới. Đó cũng là lý do quan trọng của việc lựa chọn đề tài ” Quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum” làm đề tài luận văn thạc sỹ chuyên ngành Quản lý kinh tế.
2.1. Mục tiêu nghiên cứu chung
Xác lập các tiền đề khoa học và thực tiễn làm cơ sở cho việc đánh giá thực trạng và đề xuất những giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT của BHXH trên địa bàn tỉnh Kon Tum.
2.2. Mục tiêu cụ thể
Để thực hiện mục đích, luận văn có mục tiêu cụ thể như sau:
- Hệ thống hóa cơ sở lý luận về quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.
- Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, chỉ ra những kết quả đạt được, những hạn chế, thiếu sót và những vấn đề đang đặt ra hiện nay trong quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Kon
- Đề xuất phương hướng và giải pháp hoàn thiện quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum.
- Kiến nghị với cơ quan cấp trên bổ sung, sửa đổi chính sách liên quan đến công tác quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH theo hướng nhanh gọn, hiệu quả.
– Đối tượng nghiên cứu: Quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh từ quỹ BHYT bắt buộc tại BHXH Tỉnh Kon Tum, bao gồm: (1) Thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB; (2) Thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT cho người bệnh; (3) Thanh toán đa tuyến.
– Phạm vi nghiên cứu:
- Phạm vi không gian: Hoạt động quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum.
- Phạm vi thời gian: Các dữ liệu thứ cấp đánh giá thực trạng quản lý thanh toán chi phí KCB BHYT của BHXH Tỉnh Kon Tum được thu thập trong giai đoạn 2015 – 2018; dữ liệu sơ cấp được điều tra trong tháng 9 – 10/2019; tầm xa của các giải pháp tăng cường quản lý thanh toán chi phí KCB BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum đến năm 2025.
– Việc quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum có những ưu điểm và hạn chế nào?
– Nguyên nhân nào dẫn đến tình trạng thanh toán chi phí BHYT vẫn còn hạn chế tại BHXH tỉnh Kon Tum?
– Giải pháp nào cần được BHXH Kon Tum triển khai để hoàn thiện công tác quản lý Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn Tỉnh Kon Tum trong tương lai?
5.1. Phương pháp thu thập dữ liệu
– Thu thập dữ liệu thứ cấp: được thực hiện bằng cách đọc, sao chép, tổng hợp, trích dẫn từ những dữ liệu có sẵn được của cơ quan, đơn vị tổng hợp công bố và ưu trữ qua các năm, cụ thể bao gồm: (1) Các dữ liệu thống kê do Cục Thống kê tỉnh Kon Tum công bố trong Niên giám Thống kê hằng năm; các báo cáo tỉnh hình phát triển Kinh tế – Xã hội, An ninh quốc phòng của Tỉnh qua các năm; (2) Hồ sơ Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại Phòng Tài vụ, BHXH Kon Tum; (3) Báo cáo Chi theo biểu mẫu quy định của BHXH Việt Nam; Báo cáo tổng kết của BHXH Tỉnh Kon Tum; (4) Các sách, tạp chí, báo, các văn bản quy phạm pháp luật do các cơ quan pháp luật Việt Nam và BHXH Việt Nam công bố…
– Phương pháp thu thập dữ liệu sơ cấp: Nguồn dữ liệu sơ cấp được thu thập qua điều tra, khảo sát, phỏng vấn lãnh đạo BHXH Tỉnh, đại diện các doanh nghiệp và NLĐ trên cơ sở mẫu phiếu điều tra được chuẩn bị trước với nội dung phù hợp. Quy mô mẫu khảo sát N = 400, trong đó 390 mẫu hợp lệ chiếm 97%.
5.2. Phương pháp phân tích
+ Phương pháp thống kê mô tả: là thu thập tài liệu, phân tích, tổng hợp; So sánh các chỉ tiêu, dữ liệu ở các thời điểm, thời kỳ khác nhau. Thông qua việc xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê toán học trên excel, thấy được sự thay đổi và mức độ đạt được của các hiện tượng, chỉ tiêu cần phân tích trong công tác quản lý Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT Tỉnh Kon Tum. Từ đó rút ra những vấn đề còn vướng mắc trong công tác quản lý Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, đề xuất giải pháp hoàn thiện.
+ Phương pháp chuyên gia: giúp thu thập, chọn lọc những thông tin, ý kiến trao đổi của các nhà quản lý có liên quan đến công tác quản lý Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT trên các tạp chí, báo chí của ngành…
+ Phương pháp kế thừa: tổng hợp và kế thừa có chọn lọc những kết quả nghiên cứu của một số tác giả có công trình nghiên cứu liên quan đến công tác quản lý Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.
Về mặt lý luận: Luận văn hoàn thiện cơ sở lý luận về quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH Tỉnh Kon Tum.
Về mặt thực tiễn: Luận văn đã phân tích được thực trạng quản lý thanh toán chi phí KCB tại BHXH Tỉnh Kon Tum. Từ đó đề ra những giải pháp khả thi và hiệu quả cho hoạt động quản lý thanh toán chi khám chưa bệnh bảo hiểm xã hội tại đơn vị. Học viên kỳ vọng Luận văn sẽ là cơ sở thực tiễn để hoàn thiện những giải pháp để quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh nói chung và BHXH tỉnh Kon Tum nói riêng, góp phần đẩy nhanh tốc độ phát triển đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Kon Tum; ổn định phát triển bền vững quỹ BHYT bắt buộc; khắc phục những hạn chế, bất cập trong tổ chức quản lý công tác thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT; cũng như đảm bảo an ninh chính trị-xã hội, đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn…
1.1.1. BHYT và thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế
Theo thông lệ quốc tế hiện nay, Bảo hiểm y tế xã hội (social health insurance) là tên gọi của loại hình bảo hiểm y tế không kinh doanh, không hoạt động vì mục đích lợi nhuận, nhằm thực hiện chính sách an sinh xã hội trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, hoàn toàn khác biệt với loại hình bảo hiểm y tế thương mại, hoạt động kinh doanh vì mục đích lợi nhuận.
Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật. Tuy nhiên, ở Việt Nam, loại hình này còn được gọi là bảo hiểm bắt buộc, trong đó bảo hiểm y tế thuộc loại hình bảo hiểm này.
Theo Từ điển bách khoa Việt Nam, BHYT bắt buộc: “Là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân” [10].
Luật Bảo hiểm y tế do Quốc hội khóa XIII kỳ họp lần thứ 7 thông qua ngày 13 tháng 6 năm 2014 khái niệm BHYT bắt buộc như sau: “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”.
BHYT là một chính sách xã hội lớn, là loại hình bảo hiểm đặc biệt, mang ý nghĩa nhân đạo cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân, trước hết là cho người lao động đang làm việc trong các cơ quan, doanh nghiệp và các đối tượng yếu thế khác do Nhà nước quy định (trẻ em dưới 6 tuổi, người già, người tàn tật, học sinh sinh viên, người dân tộc thiểu số, người nghèo…).
Ngoài BHYT bắt buộc nêu trên thì người dân có thể tham gia BHYT tự nguyện. Bảo hiểm y tế tự nguyện là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, do người dân tự nguyện tham gia và được Nhà nước tổ chức thực hiện, không vì mục đích lợi nhuận.
Tóm lại, BHYT bắt buộc là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật, BHYT là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng.
- Quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế
Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và các khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT.
Quỹ BHYT được phân bổ thành 3 quỹ: (1) Quỹ KCB BHYT, (2) Quỹ quản lý, (3) Quỹ dự phòng KCB BHYT. Trong đó, Quỹ KCB BHYT chiếm tỷ lệ lớn nhất, thường chiếm đến 90% số tiền đóng BHYT. Trong nghiên cứu này chúng ta chỉ đề cấp đến việc quản lý thành toán chi phí KCB từ nguồn Quỹ KCB BHYT.
- Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
Thanh toán chi phí KCB BHYT là các việc các cơ quan, tổ chức BHYT thanh toán cho các đối tượng liên quan khoản chi phí đã được sử dụng cho việc khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật hoặc theo các thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm. Thanh toán khám chữa bệnh BHYT vừa là quy trình thủ tục kế toán, vừa và quy trình thủ tục pháp lý vì nó phải vừa tuân thủ những quy định của pháp luật, đồng thời lại phải tuân thủ những quy định nghiệp vụ của ngành, quy định về thủ tục của đơn vị.
1.1.2. Quản lý thanh toán chi phi khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế
- Khái niệm về quản lý
“Quản lý” hay “quản trị” (Management) là khái niệm để chỉ việc người lãnh đạo làm như thế nào đẻ tổ chức giao cho họ phụ trách hoàn thành được tốt nhất các mục tiêu đặt ra.
Theo Harold Koontz và Cyril O’Donnell: “Quản lý là một nghệ thuật để hoàn thành công việc và với mọi người trong các nhóm được tổ chức chính thức. Đó là một nghệ thuật tạo ra một môi trường trong đó mọi người có thể thực hiện và các cá nhân và có thể hợp tác để đạt được các mục tiêu của nhóm”.[8]
Còn theo James Stoner, Stephen Robbins và cộng sự thì: “Quản trị là tiến trình hoạch định, tổ chức, lãnh đạo và kiểm soát những hoạt động của các thành viên trong tổ chức và sử dụng tất cả các nguồn lực khác của tổ chức nhằm đạt được mục tiêu đã đề ra”[24].
Tóm lại, ở góc độ chung nhất thì: “Quản lý là sự tác động có tổ chức, có định hướng của chủ thể quản lý lên đối tượng quản lý nhằm sử dụng có hiệu quả nhất các nguồn lực đã xác định để đạt được mục tiêu đề ra” [16].
- b. Quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế
Theo tác giả Vũ Hoàng Cương (2017) thì quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT là “quá xây dựng, ban hành, tổ chức thực hiện và kiểm tra giám sát quy trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT của cơ quan BHXH đối với các cơ sở y tế có ký hợp đồng BHYT và người tham gia BHYT trên cơ sở các văn bản quy phạm pháp luật, văn bản của Chính phủ, của Bộ Y tế, của Bảo hiểm xã hội Việt Nam” [6].
Xuất phát từ khái niệm chung về quản lý, ta thấy quản lý luôn là hoạt động hướng đích, có xác định mục tiêu, thể hiện mối quan hệ giữa chủ thể quản lý và đối tượng quản lý. Đối với hoạt động thanh toán chi phí KCB BHYT, quản lý bao hàm cả quản lý đối tượng thụ hưởng và các bên tham gia cung ứng dịch vụ. Theo một cách hiểu khác, quản lý được hiểu là quá trình lập kế hoạch, tổ chức, lãnh đạo, kiểm soát các nguồn lực và hoạt động của hệ thống xã hội nhằm đạt được mục đích của hệ thống với hiệu lực và hiệu quả cao một cách bền vững trong điều kiện môi trường luôn biến động.
Như vậy, có thể khái quát khái niệm về quản lý thanh toán chi phí KCB BHYT tại BHXH cấp Tỉnh: Đó là việc triển khai, phổ biến các quy định của Nhà nước, của BHXH Việt Nam về thanh toán chi phí KCB BHYT; ban hành và phổ biến các văn bản hướng dẫn thủ tục thanh toán; tổ chức thanh toán, kiểm tra giám sát quá trình thanh toán; thanh kiểm tra các khiếu nại, tốc cáo và xử lý sai phạm trong thanh toán chi phí KCB BHYT.
Theo khái niệm này, chủ thể quản lý thanh toán chi phí KCB BHYT là cơ quan BHXH tỉnh; đối tượng quản lý là hoạt động thanh toán chi phí KCB cho các cơ sở KCB và người tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Kon Tum.
1.1.3. Nguyên tắc của quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế
Theo quy định tại Điều 3 Luật BHYT quy định quản lý thanh toán KCB BHYT KCB BHYT thì nguyên tắc quản lý thanh toán KCB BHYT KCB BHYT tại BHXH cấp tỉnh có thể được khái quát như sau:
– Nguyên tắc tuân thủ pháp luật.
“Nguyên tắc này đòi hỏi các nội dung quản lý thanh toán KCB BHYT KCB BHYT tại BHXH cấp tỉnh phải thực hiện theo chế độ, chính sách hiện hành, cơ quan BHXH phải có biện pháp kiểm soát các hoạt động quản lý, đảm bảo Quỹ BHYT được sử dụng một cách hiệu quả, tránh những hành vi vi phạm gây thiệt hại, lãng phí Quỹ BHYT”.
– Nguyên tắc có đóng – có hưởng.
Theo nguyên tắc này, những người muốn được hưởng thụ từ Quỹ BHYT thì đều phải tham gia đóng góp tài chính vào Quỹ BHYT. “Người được hưởng thụ các quyền lợi do cơ quan BHXH đảm bảo, hoặc họ trực tiếp đóng góp vào Quỹ, hoặc được cá nhân hay tổ chức có trách nhiệm đóng góp vào Quỹ theo quy định; Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở; Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT; Chi phí KCB BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả”.
– Nguyên tắc chi trả kịp thời và đầy đủ chế độ.
Thực hiện nguyên tắc này, “cơ quan BHXH phải đảm bảo đối tượng tham gia BHYT khi được hưởng bảo hiềm thì BHXH phải chi trả đầy đủ các khoản chi phí trong phạm vi quyền lợi được hưởng thông qua cơ sở KCB”.
– Nguyên tắc tập trung, thống nhất, công bằng, công khai, minh bạch.
“Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ. Nguyên tắc này cho rằng, Quỹ BHYT phải được quản lý tập trung không phân tán để điều hòa trong toàn quốc đảm bảo nhu cầu chi tiêu kịp thời cho các đối tượng hưởng chế độ BHYT. Chính sách, chế độ thanh toán chi phí KCB BHYT được ban hành thực hiện thống nhất trong cả nước. Phải thực hiện chế độ công khai trong hoạt động chi BHYT, có sự thanh tra, kiểm tra, kiểm toán, giám sát của các cơ quan quản lý Nhà nước và các tổ chức xã hội”.
– Nguyên tắc an toàn, tiết kiệm, hiệu quả.
Theo nguyên tắc này, “nguồn tài chính dùng để chi trả chi phí KCB BHYT cho đối tượng được hưởng bảo hiểm phải được quản lý chặt chẽ, chi tiêu đảm bảo đúng tiêu chuẩn, chế độ quy định, tiết kiệm và đạt được hiệu quả cao. Ngoài ra, nguyên tắc này còn áp dụng đối với hoạt động tổ chức quản lý thanh toán KCB BHYT của cơ quan BHXH”.
