luận văn quản lý nhà nước về công tác chi bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh kon tum
luận văn quản lý nhà nước về công tác chi bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh kon tum. Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách quan trọng trong hệ thống chính sách bảo đảm an sinh xã hội ở nước ta, được Đảng và Nhà nước hết sức quan tâm chỉ đạo triển khai thực hiện. Năm 1992, Hội đồng Bộ trưởng, nay là Chính phủ ban hành nghị định về công tác BHYT. Ngày 1-7-2009 Luật BHYT chính thức có hiệu lực, đánh dấu một bước tiến trong hoàn thiện pháp luật về BHYT với mục tiêu BHYT toàn dân, xây dựng nền y tế Việt Nam theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển. Ngày 16 tháng 7 năm 2009 Thủ tướng Chính phủ đã có Quyết định số 823/QĐ-TTg lấy ngày 01 tháng 7 hàng năm là ngày Bảo hiểm Y tế Việt Nam để tuyên truyền về Luật Bảo hiểm Y tế; khuyến khích, vận động nhân dân tham gia BHYT, tiến tới BHYT toàn dân; động viên và nâng cao ý thức, trách nhiệm của những người làm công tác BHYT và cán bộ, nhân viên ngành Y tế.
Hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam được tổ chức theo hệ thống dọc 3 cấp, đó là BHXH Việt Nam, BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương ( gọi chung là BHXH tỉnh) và BHXH các quận, huyện, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (gọi chung là BHXH huyện). Theo mô hình hệ thống dọc 3 cấp, Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum được thành lập ngày 20/7/1995. Qua hơn 23 năm củng cố và phát triển, Tỉnh Kon Tum đã không ngừng phát triển cả về bộ máy tổ chức cán bộ và chất lượng hoạt động. Với chức năng nhiệm vụ được giao, Tỉnh Kon Tum đã triển khai, tổ chức thực hiện có hiệu quả chính sách BHXH, BHYT góp phần bảo đảm ổn định đời sống của đông đảo người lao động, nhân dân, đảm bảo công bằng xã hội trên địa bàn tỉnh.
Nhằm đáp ứng các yêu cầu về quản lý chi khám chữa bệnh (KCB) và khả năng cân đối quỹ, đảm bảo chi trả các chi phí cho người tham gia đầy đủ, đúng quy định. Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum đã luôn chú trọng tập trung lãnh đạo, tổ chức thực hiện tốt và đã đạt được những kết quả rõ rệt. Tuy nhiên, công tác quản lý chi khám, chữa bệnh cho đối tượng cũng gặp không ít khó khăn, bất cập:
- Công tác tuyên truyền về chính sách BHYT còn hạn chế nên một bộ phận người dân chưa nắm bắt, chưa hiểu được vị trí, vai trò, ý nghĩa của BHYT trong hệ thống an sinh xã hội. Do vậy vẫn còn đông đảo người dân chưa tham gia BHYT nhất là đối tượng thuộc hộ gia đình, người dân thuộc diện cận nghèo, người lao động trong các doanh nghiệp tư nhân có tỷ lệ tham gia BHYT còn thấp, chưa tương xứng với tiềm năng của tỉnh, và vì thế tính hỗ trợ, chia sẻ của chính sách BHYT chưa được phát
- Công tác quản lý chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT chưa chặt chẽ, thiếu đồng bộ, cơ chế phối hợp thực hiện Luật BHYT trong việc thực hiện chính sách BHYT cho đối tượng còn nhiều bất cập.
- Tình trạng lạm dụng trong thanh toán chi phí KCB BHYT vẫn xảy ra khả phố biến ở các cơ sở KCB. Kon Tum là một trong những tỉnh bội chi quỹ KCB BHYT, năm 2017 quỹ BHYT tại tỉnh bội chi hơn 51 tỷ đồng, chiếm gần 15% quỹ được sử dụng.
Thực tế đó đặt ra yêu cầu phải có công trình nghiên cứu một cách có hệ thống, toàn diện vấn đề quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh Kon Tum, nhằm tìm ra giải pháp hoàn thiện quản lý chi tại BHXH Kon Tum, đáp ứng những yêu cầu phát triển kinh tế – xã hội của địa phương trong điều kiện kinh tế Việt Nam mở cửa và hội nhập sâu rộng hơn vào nền kinh tế thế giới. Đó cũng là lý do quan trọng của việc lựa chọn đề tài “quản lý nhà nước về công tác chi bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh kon tum” làm đề tài luận văn thạc sỹ chuyên ngành Quản lý kinh tế.
2.1. Mục tiêu nghiên cứu tổng quát
Mục đích nghiên cứu của luận văn là trên cơ sở làm rõ cơ sở lý luận về quản lý chi BHYT ở địa phương, Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh Kon Tum, chỉ rõ những thành tựu đạt được, hạn chế và những nguyên nhân chủ yếu, để đề xuất các giải pháp hoàn thiện quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh Kon Tum, đáp ứng những yêu cầu mới về quản lý chi BHYT và tình hình phát triển kinh tế – xã hội của tỉnh Kon Tum.
2.2. Mục tiêu cụ thể
Để thực hiện mục đích, luận văn có mục tiêu cụ thể như sau:
- Làm rõ cơ sở lý luận và kinh nghiệm thực tiễn về quản lý chi
- Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý chi BHYT, chỉ ra những kết quả đạt được, những hạn chế, thiếu sót và những vấn đề đang đặt ra hiện nay trong quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh Kon
- Đề xuất phương hướng và giải pháp hoàn thiện quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh Kon
- Kiến nghị với cơ quan có chức năng bổ sung, sửa đổi chính sách liên quan đến công tác quản lý chi BHYT và đề xuất các biện pháp thực hiện quản lý chi một cách có hiệu quả.
– Đối tượng nghiên cứu: Quản lý Chi BHYT trên địa bàn Tỉnh Kon Tum.
– Phạm vi nghiên cứu:
- Phạm vi nội dung: Những chính sách và thưc tiễn áp dụng trong hoạt động quản lý Chi BHYT tại Tỉnh Kon Tum.
- Phạm vi không gian: Hoạt động quản lý chi BHYT tại Bảo Hiểm Xã Hội tỉnh Kon Tum
- Phạm vi thời gian: Thực trạng quản lý Chi BHYT của Tỉnh Kon Tum giai đoạn 2016-2018; đề xuất các giải pháp tăng cường công tác quản lý chi BHYT tại Tỉnh Kon Tum đến năm 2022.
– Công tác quản lý Chi BHYT tại Tỉnh Kon Tum có những ưu điểm và hạn chế như thế nào?
– Nguyên nhân nào vẫn còn tình trạng sai phạm trong quản lý chi BHYT tại các cơ sở KCB, tỷ lệ tham gia BHYT chưa đúng với tiềm năng?
– Cần có những giải pháp nào để hoàn thiện công tác quản lý Chi BHYT trên địa bàn Tỉnh Kon Tum?
Trong quá trình nghiên cứu, đề tài đã sử dụng số liệu thống kê báo cáo qua các năm. Trên cơ sở lý luận cơ bản về bảo hiểm xã hội và nghiên cứu một cách khoa học về quản lý Chi BHYT, Luận văn sẽ làm rõ thực trạng công tác quản lý Chi BHYT tại Tỉnh Kon Tum từ năm 2016 – 2018 và đề xuất những giải pháp nhằm tăng cường công tác quản lý Chi BHYT. Các phương pháp cụ thể như sau:
- Phương pháp thu thập dữ liệu
Luận văn thu thập thông tin số liệu thứ cấp: là những thông tin có sẵn được cơ quan, đơn vị tổng hợp lưu trữ từ các năm trước và đã được công bố (Hồ sơ Chi BHYT; Báo cáo Chi theo biểu mẫu quy định; Báo cáo tổng kết của Tỉnh Kon Tum và thông qua các sách, tạp chí, báo chí, thu thập từ các văn bản quy phạm pháp luật, niên giám thống kê Tỉnh Kon Tum…
– Phương pháp thu thập dữ liệu sơ cấp: Nguồn thông tin sơ cấp được thu thập qua điều tra, khảo sát, phỏng vấn đối tượng nghiên cứu, lãnh đạo BHXH Tỉnh, các doanh nghiệp và NLĐ trên cơ sở mẫu phiếu điều tra được chuẩn bị trước với nội dung phù hợp. (Để có đủ cơ sở thực tiễn kết luận cho đề tài. Tác giả đã thực hiện khảo sát tại 130 đối tượng sử dụng bảo hiểm y tế tại tỉnh Kon Tum. Tác giả lự chọn khảo sát 130 đối tượng sử dụng bảo hiểu y tế taih Kon Tum để khảo sát bởi vì trước hết về tính khoa học của nghiên cứu số mẫu N=130>30 đạt tiêu chuẩn về độ tin cậy trong thống kê toán học. Thứ hai Với số mẫu 130 bởi vì với khả năng của tác giả và vị trí làm việc của tác giả mức phỏng vấn này là phù hợp. Số phiếu phát ra 130 phiếu, thu về 126 phiếu đạt tỷ lệ 98%. Trong đó 100 đối tương là người lao động sử dụng thẻ BHYT và 26 đối tượng là các chủ doanh nghiệp hoặc quản lý trong các tổ chức tham gia đóng BHYT cho người lao động tại BHXH tỉnh Kon Tum.
- Phương pháp phân tích luận văn quản lý nhà nước về công tác chi bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh kon tum
+ Phương pháp thống kê mô tả: là Chi thập tài liệu, phân tích, tổng hợp; So sánh các chỉ tiêu, dữ liệu ở các thời điểm, thời kỳ khác nhau. Thông qua việc xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê toán học trên excel, thấy được sự thay đổi và mức độ đạt được của các hiện tượng, chỉ tiêu cần phân tích trong công tác quản lý Chi BHXH tỉnh Kon Tum . Từ đó rút ra những vấn đề còn vướng mắc trong công tác quản lý Chi BHYT, đề xuất giải pháp hoàn thiện.
+ Phương pháp kế thừa: tổng hợp và kế thừa có chọn lọc những kết quả nghiên cứu của một số tác giả có công trình nghiên cứu liên quan đến công tác quản lý Chi BHYT.
- Ý nghĩa khoa học và thực tiến của đề tàiluận văn quản lý nhà nước về công tác chi bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh kon tum
Về mặt lý luận: Luận văn hoàn thiện cơ sở lý luận về quản lý Chi BHYT tại Tỉnh Kon Tum.
Về mặt thực tiễn: Luận văn đã phân tích được thực trạng quản lý Chi tại Tỉnh Kon Tum. Từ đó đề ra những giải pháp khả thi và hiệu quả cho hoạt động quản lý Chi bảo hiểm y tế tại đơn vị. Học viên kỳ vọng Luận văn sẽ là cơ sở thực tiễn để hoàn thiện những giải pháp để quản lý công tác Chi BHYT tại Tỉnh Kon Tum, góp phần đẩy nhanh tốc độ phát triển đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn Tỉnh Kon Tum; ổn định phát triển bền vững quỹ BHYT; khắc phục những hạn chế, bất cập trong tổ chức quản lý công tác Chi BHYT; cũng như đảm bảo an ninh chính trị-xã hội, đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn…
1.1.1. Một số khái niệm
Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức, nhằm huy động sự đóng góp tài chính của cộng đồng để tạo Quỹ bảo hiểm y tế không vì mục đích lợi nhuận, giúp cho người tham gia bảo hiểm y tế có nguồn tài chính để chăm sóc sức khỏe, bảo vệ quyền lợi của mình theo luật định.Bảo hiểm y tế là một bộ phận quan trọng trong chính sách tài chính y tế quốc gia và là một trong những phương thức tạo nguồn tài chính cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ thông qua huy động đóng góp của người dân, được thực hiện có tổ chức, mang tính chia sẻ trong cộng đồng và nhằm mục đích thực hiện công bằng, nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân”.
Theo tiến sĩ Lê Mạnh Hùng thì: “Bảo hiểm y tế là một trong các hoạt động nhân đạo nhất, thể hiện sự hỗ trợ tương thân tương ái trong chăm sóc sức khoẻ giữa người giàu với người nghèo, giữa người thuận lợi về sức khoẻ với người ốm đau và rủi ro về sức khoẻ, giữa người đang độ tuổi lao động với người già và trẻ em. Đồng thời, bảo hiểm y tế mang tính dự phòng những rủi ro do chi phí cao cho chăm sóc sức khoẻ gây nên khi ốm đau, bệnh tật”[11].
Có nhiều hình thức bảo hiểm y tế, nhưng hình thức mang tính ưu việt nhất mà nước ta phải hướng tới trong chính sách bảo hiểm y tế là bảo hiểm y tế bắt buộc toàn dân với nguyên tắc mọi người dân đóng góp bảo hiểm y tế theo thu nhập cá nhân, người nghèo và người trong diện chính sách xã hội được Nhà nước hỗ trợ, nhưng khi khám bệnh, chữa bệnh hưởng theo quyền lợi đã được quy định dựa trên nhu cầu chữa bệnh.Việc tham gia bảo hiểm y tế là nghĩa vụ của mọi người dân, kể cả những người đang khoẻ mạnh. Trách nhiệm lãnh đạo, chỉ đạo công tác bảo hiểm y tế là của các cấp uỷ đảng và các cấp chính quyền từ Trung ương đến địa phương.
Khái niện BHYT được khái quát một cách đầy đủ nhất trong Luật Bảo hiểm y tế do Quốc hội khóa XII kỳ họp lần thứ 4 thông qua ngày 14 tháng 11 năm 2008 như sau: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế”[23].
- Khái niệm chi BHYT
Chi BHYT là một trong những nhiệm vụ trung tâm và đóng vai trò rất quan trọng trong hoạt động của ngành BHXH. Chi bảo hiểm y tế được hiểu là việc cơ quan Nhà nước (cụ thể là cơ quan bảo hiểm xã hội) sử dụng số tiền thuộc nguồn quỹ bảo hiểm y tế để chi trả các chi phí liên quan đến việc chăm sóc sức khỏe (khám bệnh, chữa bệnh) cho đối tượng thụ hưởng theo luật định[23].
Hoạt động chi BHYT được tiến hành khi người tham gia BHYT thực hiện việc KCB và có phát sinh chi phí KCB. Chi BHYT vừa có vai trò thực thi quyền lợi của người tham gia BHYT vừa góp phần ổn định sức khỏe, đời sống, đảm bảo ASXH. Nguồn tài chính dùng để chi BHYT cho người lao động được lấy từ nguồn Quỹ BHYT.
Quỹ BHYT bao gồm quỹ KCB BHYT, quỹ quản lý và quỹ dự phòng KCB BHYT được quản lý tập trung, thống nhất tại BHXH Việt Nam, được quản lý công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống theo quy chế quản lý tài chính hiện hành đối với BHXH Việt Nam; Quỹ BHYT được hạch toán riêng với quỹ thành phần khác của BHXH Việt Nam theo nguyên tắc bảo đảm cân đối thu chi và được Nhà nước bảo hộ.
Mức chi BHYT cho người hưởng thụ phụ thuộc vào từng nhóm đối tượng và theo mức độ bệnh tật.
Thông thường mức hưởng BHYT của các nhóm đối tượng được xác định theo tỉ lệ phần trăm (%) so với chi phí phát sinh khi KCB, mà chi phí này nằm trong danh mục được thanh toán theo quy định. Có những phần chi phí có phát sinh trong KCB đối với người tham gia BHYT nhưng không được thanh toán như sử dụng thuốc ngoài danh mục, sử dụng các dịch vụ, kỹ thuật đã được các chương trình mục tiêu có trách nhiệm thanh toán…
1.1.2. Vai trò của BHYT
“Hoạt động BHYT có liên quan đến mọi người tham gia bảo hiểm, đến người sử dụng lao động, đến người được hưởng thụ các chế độ bảo hiểm và đến cơ quan BHXH. Hoạt động BHYT có liên quan đến hầu hết các hoạt động kinh tế, có phạm vi hoạt động rộng, quy mô lớn, có liên quan đến đời sống kinh tế, xã hội của hầu hết người trong cộng đồng xã hội. Trong nền kinh tế hàng hóa nhiều thành phần thì lợi ích của các bên tham gia vào hoạt động BHYT cũng rất khác nhau. Chủ sử dụng lao động thường muốn đóng góp càng ít càng tốt, thậm chí có những đơn vị còn tìm cách để trốn tránh trách nhiệm đóng góp. Còn người lao động lại muốn đóng góp ít nhưng lại muốn được đảm bảo quyền lợi tối đa. Cơ quan BHXH cũng phải bảo vệ quyền lợi của mình bằng cách tăng cường thu, tiết kiệm chi”…[21]
Xuất phát từ những lợi ích khác nhau, thậm chí ở một phạm vi nào đó là trái ngược nhau nên các bên tham gia BHYT thường tiềm ẩn những mâu thuẫn. Để giải quyết những mâu thuẫn, đảm bảo quyền lợi hợp pháp và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT, cần có người trọng tài là Nhà nước, với tư cách là chủ thế duy nhất quản lý xã hội.Mặt khác, BHYT thực hiện nguyên tắc tương trợ cộng đồng, lấy số đông bù số ít nên khi tham gia BHYT người tham gia sẽ được san sẻ rủi ro khi ốm đau, bệnh tật. Mọi đối tượng khi tham gia BHYT sẽ giảm bớt gánh nặng cho gia đình, góp phần cho từng tế bào của xã hội ổn định, bền vững và là cơ sở tạo lập nên một xã hội ổn định, bền vững và phát triển. Khi sức khỏe người dân được đảm bảo, sẽ yên tâm làm việc, tạo ra nhiều sản phẩm, của cải cho gia đình và xã hội, hạn chế được sự phân biệt đối xử, giảm bớt được khoảng cách giàu nghèo. Thông qua hoạt động BHYT nói chung và hoạt động quản lý chi BHYT nói riêng, Nhà nước sẽ là bộ phận trung gian đứng ra điều chỉnh thu nhập, đảm bảo hài hòa lợi ích và công bằng xã hội cho mọi người trong mọi thành phần kinh tế. Hay nói cách khác, người dân sẽ được công bằng hơn về quyền lợi, khi được Nhà nước thực hiện và phân phối lại thu nhập thông qua chính sách BHYT
