Đặc điểm giấc ngủ ở bệnh nhân ung thư và một số yếu tố liên quan tại khoa Điều trị giảm nhẹ – Bệnh viện Ung bướu Nghệ An

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn giấc ngủ là vấn đề sức khoẻ cộng đồng có thể gặp phải ở bất kỳ lứa tuổi nào, được định nghĩa là tình trạng khó đi vào giấc ngủ, duy trì giấc ngủ và/hoặc thức giấc sớm trong hơn 3 tháng, gây ra sự suy giảm trong cuộc sống hàng ngày khiến rối loạn giấc ngủ trở thành gánh nặng kinh tế và sức khoẻ cộng đồng và xã hội ^1–4. Tỷ lệ mắc các vấn đề về giấc ngủ trong dân số nói chung dao động từ 10-15% dân số trên thế giới^5,6. Mất ngủ cũng liên quan tới nguy cơ trầm cảm, lo lắng, lạm dụng thuốc an thần, tự tử, tai nạn giao thông, giảm tuổi thọ, tỷ lệ mắc bệnh tim mạch, đột quỵ và ung thư so với những người giấc ngủ bình thường^7,8.

Rối loạn giấc ngủ được xác định là mối lo ngại nổi bật ở bệnh nhân ung thư, gây ảnh hưởng bất lợi đến sức khỏe, đi kèm với tình trạng suy giảm chức năng, làm giảm chất lượng cuộc sống và thậm chí đẩy nhanh tiển triển xấu của bệnh. Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân ung thư là 30% ⁹ đến 93,1% ¹⁰, cao hơn so với tỷ lệ mắc các vấn đề giấc ngủ trong dân số nói chung. Các yếu tố ảnh hưởng đến giấc ngủ người bệnh ung thư như đau sau phẫu thuật, mệt mỏi toàn thân, buồn nôn, bốc hỏa về đêm, đi vệ sinh nhiều hơn và và tác động tâm lý của việc chẩn đoán và điều trị ung thư gây tăng lo lắng, hồi hộp và trầm cảm ¹¹.

Đánh giá chất lượng giấc ngủ trên người bệnh ung thư được nhiều tác giả trên thế giới và trong nước quan tâm với các phương pháp lượng giá chất lượng giấc ngủ khác nhau, có thể kể đến như phương pháp đa ký giấc ngủ (PSG-The polysomnography), chỉ số mức độ mất ngủ ISI (Insomnia Severity Index)…, trong đó chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (PSQI) là một công cụ hữu ích để đánh giá chất lượng giấc ngủ chủ quan trong môi trường ngoài lâm sàng và lâm sàng bao gồm bảng câu hỏi tự trả lời của người bệnh gồm 19 mục đánh giá chất lượng giấc ngủ và rối loạn giấc ngủ trong vòng 1 tháng. Thang điểm PSQI có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để phân biệt những người bị suy giảm giấc ngủ hay không. Ngoài ra, những phát hiện chứng minh rằng thang điểm này có độ tin cậy về tính nhất quán bên trong và tính hợp lệ của cấu trúc đã được xác minh ở nam giới cao tuổi, dân số nói chung và bệnh nhân ung thư ¹². Tác giả Trần Minh Giám nghiên cứu trên BN hội chứng vành cấp sử dụng thang điểm PSQI báo cáo kết quả 73,6% BN rối loạn giấc ngủ với điểm PSQI>5 điểm, với các biểu hiện chính là khó bắt đầu giấc ngủ, rối loạn nhịp giấc ngủ và rối loạn trong lúc ngủ do đau, khó thở ¹³.

Đối với người bệnh giấc ngủ vô cùng quan trọng, giấc ngủ có ảnh hưởng tích cực trong việc làm giảm đau, giảm căng thẳng lo âu, nâng cao thể trạng và thúc đẩy quá trình phục hồi sức khỏe của người bệnh. Tuy nhiên để người bệnh có được một giấc ngủ ngon và hiệu quả trong môi trường bệnh viện thì không hề đơn giản vì họ phải đối mặt với những thay đổi cả về tâm lý, sinh lý và môi trường. Người bệnh nội trú thường gặp khó khăn trong việc đi vào giấc ngủ và duy trì nó hoặc thường phàn nàn về việc tỉnh giấc sớm và không thể đi ngủ lại được ^14,15.

Hiện nay ở nước ngoài đã có nhiều nghiên cứu về chất lượng giấc ngủ trên người bệnh ung thư. Tuy nhiên ở Việt Nam có rất ít các nghiên cứu về đặc điểm giấc ngủ trên bệnh nhân ung thư. Nhằm đưa ra những thông tin ban đầu về chất lượng giấc ngủ, tạo tiền đề cho việc đưa ra các biện pháp chăm sóc và nâng cao chất lượng giấc ngủ của bệnh nhân ung thư tại khoa Điều trị giảm nhẹ – Bệnh viện Ung bướu Nghệ An, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Đặc điểm giấc ngủ ở bệnh nhân ung thư và một số yếu tố liên quan tại khoa Điều trị giảm nhẹ – Bệnh viện Ung bướu Nghệ An” với các mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm giấc ngủ của bệnh nhân ung thư tại khoa Điều trị giảm nhẹ Bệnh viện Ung bướu Nghệ An.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến giấc ngủ trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Đại cương về giấc ngủ

Định nghĩa

Ngủ là một quá trình hoạt động sinh lý, trong khi quá trình chuyển hóa tổng quát của cơ thể vẫn tiếp tục duy trì chức năng của nó. Giấc ngủ được chia thành 2 loại trạng thái riêng biệt là trạng thái giấc ngủ có cử động nhãn cầu nhanh (Rapid Eye Movement – REM) và trạng thái ngủ không có cử động nhãn cầu nhanh (Non Rapid Eye Movement- NREM ); sự thay đổi hoạt động điện của não thể hiện rõ nét trên điện não đồ ^16–18.

Các giai đoạn của giấc ngủ

Giấc ngủ NREM ^16–18

Giấc ngủ NREM đặc trưng bởi sự giảm các hoạt động sinh lý, giấc ngủ trở nên sâu hơn, sóng điện não biểu hiện bằng các sóng chậm, biên độ cao hơn; nhịp thở, nhịp tim chậm xuống, huyết áp giảm nhẹ. Giấc ngủ NREM được chia thành 4 giai đoạn:

• Giai đoạn 1: Là khoảng thời gian ngủ lơ mơ, là giai đoạn chuyển từ trạng thái thức sang trạng thái ngủ, sóng điện não và hoạt động của cơ chậm xuống và có thể bắt gặp đột ngột trong giai đoạn này.
• Giai đoạn 2: Là giai đoạn ngủ nhẹ nhàng, mắt ngừng chuyển động, sóng điện não trở nên chậm hơn và thỉnh thoảng có những đợt sóng nhanh; các cơ bắp dãn mềm, nhịp tim chậm và nhiệt độ cơ thể giảm xuống.
• Giai đoạn 3 và 4: Được gọi chung là giai đoạn sóng chậm. Đặc trưng trên điện não đồ là các sóng chậm (sóng Delta) xuất hiện rải rác cùng các sóng nhỏ hơn và nhanh hơn, huyết áp giảm, nhịp thở chậm, thân nhiệt giảm xuống thấp hơn, cơ thể bất động, giấc ngủ sâu hơn, không có chuyển động mắt, giảm hoạt động cơ. Khi một người đang trong giấc ngủ sóng chậm họ rất khó bị đánh thức, những người bị thức dậy trong giai đoạn này có cảm giác lảo đảo, mất phương hướng trong một vài phút sau khi thức dậy. Ở một vài trẻ em có thể đái dầm, chứng hoảng sợ trong khi ngủ trong giai đoạn này.

Giấc ngủ REM ^16–18

Giấc ngủ REM là giai đoạn được đánh dấu bởi hoạt động mạnh mẽ của não, mức độ hoạt động có thể tương đương lúc thức. Sóng điện não nhanh và mất đồng bộ. Nhịp thở trở nên nhanh hơn, không đều và nông, mắt chuyển động nhanh theo các hướng khác nhau, cơ tay, chân biểu hiện liệt tạm thời. Nhịp tim, huyết áp tăng. Giấc mơ hầu hết xảy ra ở giai đoạn này.

Cấu tạo giấc ngủ

Những nghiên cứu về giấc ngủ đã chỉ ra rằng ở người trưởng thành cần ngủ từ 6-9 tiếng mỗi ngày, thanh thiếu niên cần khoảng 9,5 giờ, trẻ càng nhỏ thì thời gian ngủ trong ngày càng nhiều. Nhưng yếu tố không kém phần quan trọng so với số lượng giờ ngủ đó là sự đan xen hợp lý giữa giấc ngủ NREM và giấc ngủ REM, độ nông và độ sâu của giấc ngủ. Ở giấc ngủ bình thường, giai đoạn NREM và REM thay đổi qua lại trong suốt đêm. Một chu kỳ giấc ngủ đầy đủ, bao gồm chu kỳ REM và NREM xen kẽ nhau mỗi 90-110 phút, được lặp lại 4-6 lần mỗi đêm^16,19.

Giai đoạn REM đầu tiên có khuynh hướng ngắn nhất, thường kéo dài không quá 10 phút; những giai đoạn REM sau dài hơn thường từ 15-40 phút cho mỗi giai đoạn. Hầu hết khoảng thời gian REM diễn ra vào 1/3 cuối của ban đêm, trong khi hầu hết giai đoạn 4 (NREM) lại diễn ra vào 1/3 đầu. Giấc ngủ REM cần thiết cho việc duy trì tình cảm và cảm giác thoải mái ²⁰. Nếu có một giấc ngủ kém, chúng ta có thể mệt mỏi vào ban ngày, giảm sự tập trung, hay cáu gắt và hoạt động không tốt ²¹. Một cuộc khảo sát người bệnh ngoại trú cho thấy những người bị mất ngủ mạn tính có khả năng mắc bệnh trầm cảm cao gấp 40 lần và khả năng có rối loạn lo âu gấp 6 lần so với những người không có mất ngủ^16,19.

Rối loạn giấc ngủ

Khái niệm và phân loại

Nhu cầu ngủ của mỗi người là khác nhau: những người ngủ nhiều cần khoảng 9-10 tiếng mỗi đêm, và một số người lại ngủ ít. Tuy nhiên, độ dài của giấc ngủ không phải luôn liên quan đến rối loạn giấc ngủ.

Phân loại rối loạn giấc ngủ

Hiện nay cách phân loại rối loạn giấc ngủ phổ biến được sử dụng là hệ thống Phân loại bệnh Quốc tế (ICD) và phân loại theo Hội Tâm thần học Mỹ (DMS).

Phân loại rối loạn giấc ngủ theo ICD-10, rối loạn giấc ngủ bao gồm:

• Rối loạn giấc ngủ không thực tổn (F51.x)
• G47: Rối loạn giấc ngủ bao gồm

G47.0: Rối loạn khởi đầu và duy trì giấc ngủ (mất ngủ)

G47.1: Ngủ quá nhiều

G47.2: Rối loạn chu kỳ giấc ngủ

Hội chứng giai đoạn ngủ muộn

Kiểu ngủ thất thường

G47.3: Ngừng thở khi thở (do trung ương và do tắc nghẽn)

G47.4: Chứng ngủ rũ và mất trương lực

G47.8: Rối loạn giấc ngủ khác (Hội chứng Kleine-levin)

G47.9: Rối loạn giấc ngủ không xác định

Phân loại giấc ngủ theo DMS-IV về rối loạn giấc ngủ:

• Rối loạn giấc ngủ tiên phát
• Rối loạn giấc ngủ liên quan đến một bệnh tâm thần khác
• Các rối loạn giấc ngủ khác

Giấc ngủ ở người bệnh ung thư

Đại cương về ung thư

Định nghĩa ung thư

Ung thư là bệnh lý ác tính của tế bào, khi bị kích thích bởi các tác nhân sinh ung thư, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức không tuân theo các cơ chế kiểm soát về phát triển cơ thể ²².

Đa số bệnh ung thư hình thành các khối u. Khác với các khối u lành tính chỉ phát triển tại chỗ, thường rất chậm, có vỏ bọc xung quanh, các khối u ác tính (ung thư) xâm lấn vào các tổ chức lành xung quanh giống như hình “con cua” với các càng cua bám vào các tổ chức lành trong cơ thể hoặc giống như rễ cây lan trong đất. Các tế bào của khối u ác tính có khả năng di căn tới các hạch bạch huyết hoặc các tạng ở xa hình thành các khối u mới và cuối cùng dẫn tới tử vong. Cùng với di căn xa, tính chất bệnh ung thư hay tái phát đã làm cho điều trị bệnh khó khăn và ảnh hưởng xấu đến tiên lượng bệnh ²².

Đa số ung thư là bệnh có biểu hiện mạn tính, có quá trình phát sinh và phát triển lâu dài qua từng giai đoạn. Trừ một số nhỏ ung thư ở trẻ em do đột biến gen từ lúc bào thai, còn phần lớn các ung thư đều có giai đoạn tiềm tàng lâu dài, có khi hàng chục năm không có dấu hiệu gì trước khi phát hiện thấy dưới dạng các khối u. Khi này khối u sẽ phát triển nhanh và mới có các triệu chứng của bệnh. Triệu chứng đau thường chỉ xuất hiện khi bệnh ở giai đoạn cuối ²².

Phân loại giai đoạn ung thư

Chẩn đoán giai đoạn ung thư theo phân loại TNM ²³: Gồm 3 yếu tố:

T: U nguyên phát, trong đó:

• T0: Chưa có dấu hiệu u nguyên phát.
• Tis: Ung thư nội mạc: u chưa phá vỡ màng đáy.
• T1-4: Theo kích thước tăng dần hoặc mức độ xâm lấn tại chỗ của u nguyên phát.
• Tx: Chưa thể đánh giá được u nguyên phát.

N: Hạch tại vùng:

• N0: Chưa có dấu hiệu xâm lấn hạch tại vùng.
• N1-3: Mức độ tăng dần sự xâm lấn hạch tại vùng.
• Nx: Chưa thể đánh giá được hạch tại vùng.

M: Di căn xa:

• M0: Chưa di căn xa
• M1: Di căn xa
• Mx: Chưa đánh giá được di căn.

Phương pháp điều trị ung thư ²²

Bệnh ung thư càng điều trị ở giai đoạn sớm càng có nhiều cơ hội khỏi bệnh. Ở những giai đoạn muộn hơn cũng cần điều trị để có thể tạm thời ổn định hoặc kéo dài thời gian sống hoặc làm giảm các triệu chứng của bệnh.

Mỗi loại ung thư, mỗi giai đoạn có những phương pháp điều trị khác nhau.

• Điều trị phẫu thuật: thường áp dụng cho ung thư ở các giai đoạn sớm, chưa có di căn.
• Xạ trị: Áp dụng cho những ung thư ở giai đoạn tương đối muộn hơn, thường phối hợp phẫu thuật làm thu nhỏ khối u để dễ mổ (xạ trị trước mổ) hoặc diệt nốt những tế bào u tại chỗ và hạch khu vực mà khi mổ nghi ngờ không lấy hết được (xạ trị sau mổ, trong lúc mổ…), hoặc áp dụng xạ trị cho những ung thư ở các vị trí không thể mổ được.
• Điều trị hóa chất: Trước đây thường áp dụng cho những loại ung thư có tính chất toàn thân hoặc ở giai đoạn muộn, có di căn xa, nhưng ngày nay một số ung thư ở giai đoạn sớm trên lâm sàng nhưng tính chất ác tính cao, dễ di căn hoặc nghi có di căn (ung thư vú, ung thư tinh hoàn, ung thư buồng trứng,…) người ta cũng sử dụng hóa chất để phòng ngừa nhằm nâng cao hiệu quả điều trị.
• Điều trị miễn dịch: Là một trong hai phương pháp điều trị toàn thân, còn đang được nghiên cứu và có nhiều triển vọng. Có nhiều thử nghiệm đã áp dụng như điều trị kích thích miễn dịch không đặc hiệu, điều trị bằng interferon, các lymphokin và gần đây là các nghiên cứu dùng kháng thể đơn dòng đã điều trị một số bệnh ung thư có kết quả tốt.

Trong điều trị ung thư, người thầy thuốc sẽ căn cứ và từng loại bệnh, từng giai đoạn, từng tính chất của tế bào u, từng cá thể mà áp dụng một hay nhiều phương pháp theo những thể thức trong các phác đồ điều trị cụ thể.

Dịch tễ học ung thư

Ung thư là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu và có tổng số 19.292.789 triệu người mắc theo thống kê của GLOBOCAN 2020. Ung thư phổi, tuyến tiền liệt, ung thư đại tràng, dạ dày và ung thư gan là những loại ung thư phổ biến nhất ở nam giới. Trong khi đó ung thư vú, ung thư đại trực tràng, phổi, cổ tử cung và dạ dày phổ biến nhất ở phụ nữ (Theo WHO).

Tốc độ gia tăng ung thư là: Năm 2000 có 69.000 người mắc ung thư, năm 2010 là 126.000 người mắc ung thư, năm 2015 là 150.000 người mắc ung thư, năm 2020 ước tính là 200.000 người mắc ung thư/ năm ²⁴.

Theo một công bố tháng 4 năm 2014 của Tổ chức y tế thế giới WHO về tỷ lệ chết do bệnh ung thư cho thấy: Việt Nam được xếp vào top 2, xếp thứ 78 trên 172 nước trên thế giới. Trong khu vực Đông Nam Á, Việt Nam chỉ đứng sau Lào (129/100.000) và Myanmar (118/100.000) về tỉ lệ tử vong do căn bệnh này. Các nước cùng khu vực có tỷ lệ chết vì ung thư thấp hơn Việt Nam gồm Thái Lan (105/100.000), Campuchia (98/100.000),Malaysia (96/100.000), Philippines (94/100.000), Brunei (84/100.000), Singapore (108/100.000), và Indonesia (106/100.000). Cũng theo WHO, 5 nước dẫn đầu thế giới về tỷ lệ chết vì ung thư theo xếp hạng của WHO là Armenia (230 ca/100.000 dân), Zimbabwe (210 ca/100.000 dân), và Hungary (195 ca/100.000 dân), Mông Cổ (181 ca/100.000 dân), và Serbia (180 ca/100.000 dân).

Giấc ngủ ở người bệnh ung thư

Nghiên cứu cho thấy giấc ngủ của người bệnh ung thư thường bị xáo trộn ²⁵ nhưng rối loạn giấc ngủ và hậu quả về sức khỏe của họ thường bị bỏ quên ²⁶. Hầu hết các nghiên cứu về giấc ngủ ở người bệnh ung thư đều tập trung vào chứng mất ngủ, đặc biệt ở những người bệnh ung thư vú ²⁷. Rối loạn giấc ngủ ảnh hưởng từ 30% đến 75% người bệnh ung thư mới được chẩn đoán hoặc điều trị gần đây ²⁵, một tỷ lệ được báo cáo là gấp đôi so với dân số nói chung.

Các điều tra đã gợi ý rằng những lời than phiền về ngủ ở người bệnh ung thư bao gồm khó ngủ, thức dậy vào ban đêm thường xuyên và kéo dài. Người bệnh phàn nàn điều này trước khi điều trị ²⁸ và trong khi điều trị ²⁹.

Nghiên cứu của Sela RA năm 2005 báo cáo rằng 72% người bệnh bị ung thư tiên phát báo cáo các rối loạn giấc ngủ. Các khiếu nại phổ biến nhất là khó ngủ gật (40%), khó ngủ(63%), và không nghỉ ngơi vào buổi sáng (72%) ³⁰.

Một khảo sát của Davidson et al ³¹ tiến hành trên 1000 người bệnh ung thư với các loại ung thư khác nhau cho thấy 31% báo cáo mất ngủ, 28% báo cáo buồn ngủ quá nhiều. Trong nghiên cứu này tỷ lệ hiện mắc các vấn đề về giấc ngủ khác nhau giữa các loại ung thư khác nhau: người bệnh ung thư phổi có tỷ lệ mắc cao nhất hoặc thứ hai về giấc ngủ nói chung, trong khi người bệnh ung thư vú có tỷ lệ mất ngủ và mệt mỏi cao.

Một cuộc khảo sát khác cho thấy số người mất ngủ ở người bệnh ung thư cao hơn số người mất ngủ ở người bệnh trầm cảm ³². Savard et al xem xét tỷ lệ mất ngủ ở 300 phụ nữ bị ung thư vú và thấy rằng 19% đạt tiêu chuẩn chẩn đoán mất ngủ, 95% số trường hợp bị mất ngủ mạn tính. Ngoài ra trong 33% các trường hợp xuất hiện chứng mất ngủ theo sau chẩn đoán ung thư vú, và 58% người bệnh báo cáo rằng ung thư gây nên hoặc làm nặng thêm các vấn đề về giấc ngủ của họ ³³.

Các nghiên cứu về giấc ngủ

Các nghiên cứu nước ngoài

Năm 1913, Henrni Pieron đã cho xuất bản cuốn sách “le problem physiologique du sommeil”, là văn bản đầu tiên để kiểm tra giấc ngủ từ góc độ sinh lý học. Đây được coi là sự khởi đầu của cách tiếp cận hiện đại đối với nghiên cứu giấc ngủ.

Năm 1953, Kleitman và Eugene Aserinsky đã khám phá ra sự chuyển động mắt nhanh REM trong thời gian ngủ. Năm 1955 và năm 1957-1958, William C.Dement đã mô tả bản chất chu kỳ của giấc ngủ đêm và thiết lập mối quan hệ giữa giấc ngủ REM và mơ ước.

Một nghiên cứu cắt ngang của Davidson JM và cộng sự về sự phổ biến và tính chất của rối loạn giấc ngủ ở người bệnh ung thư cho kết quả: trong ba tháng tất cả các người bệnh tham dự các phòng khám về ung thư vú, dạ dày, sinh dục, ung thư phổi cho thấy: tỷ lệ mất ngủ là 31%. Mất ngủ thông thường liên quan đến việc thức giấc nhiều lần (76% trường hợp) và kéo dài ≥ 6 tháng (75% trường hợp). Trong 48% trường hợp chứng mất ngủ xảy ra trong khoảng thời gian chẩn đoán ung thư (6 tháng trước khi chẩn đoán đến 18 tháng sau chẩn đoán) ³¹.

Nghiên cứu của Savard J và các cộng sự ở 300 phụ nữ đã được điều trị bằng xạ trị cho bệnh ung thư vú không di căn lần đầu tiên qua phỏng vấn điện thoại đã cho kết quả: 19% (n=56) những người tham gia đã đạt được tiêu chuẩn chẩn đoán cho một hội chứng mất ngủ. Trong hầu hết các trường hợp (95%), mất ngủ là mạn tính. Sự xuất hiện chứng mất ngủ sau chẩn đoán ung thư vú ở 33% người bệnh và 58% người bệnh báo cáo rằng ung thư gây ra hoặc làm trầm trọng thêm những khó khăn về giấc ngủ của họ. Các yếu tố liên quan đến tăng nguy cơ mất ngủ là nghỉ bệnh, thất nghiệp, góa bụa, cắt bỏ khối u và giai đoạn ung thư ít nghiêm trọng hơn khi chẩn đoán. Trong số phụ nữ bị chứng mất ngủ, nguy cơ đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán cho hội chứng mất ngủ cao hơn ở những người bị tách ra và có bằng đại học ³³.

Các nghiên cứu trong nước

Các công trình nghiên cứu tiêu biểu về giấc ngủ ở nước ta là:

Lý Duy Hưng (2008) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trên 51 người bệnh rối loạn giấc ngủ trong các rối loạn liên quan đến stress điều trị nội trú tại Viện Sức Khỏe Tâm Thần từ tháng 12/2007 đến tháng 6/2008 cho thấy có rối loạn giấc ngủ trong các rối loạn liên quan đến stress biểu hiện chủ yếu là mất ngủ (100%) trong đó 80,4% là mất ngủ đơn thuần và 19,6% mất ngủ kèm theo ác mộng; 96,1% người bệnh có hiệu quả giấc ngủ dưới 85% trong đó 68,7% có hiệu quả giấc ngủ dưới 65% ³⁴.

Bùi Thị Thu Hoài năm 2014 nghiên cứu mô tả chất lượng giấc ngủ và yếu tố ảnh hưởng đến giấc ngủ của người bệnh sau mổ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại khoa phẫu thuật cột sống bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trên 102 người bệnh cho kết quả: đa số người bệnh ngủ được ít hơn 5 giờ mỗi đêm (47 BN; 46,1%). Số giờ ngủ trung bình được thống kê là 4,67 giờ. Có đến 79 người bệnh (77,5%) thức giấc một vài lần trong đêm. Hiệu suất giấc ngủ thấp (<65%) chiếm tỷ lệ cao hơn (37 BN; 36,3%), có 33 BN (32,3%) có hiệu suất giấc ngủ cao (85%), 32 BN còn lại (31,4%) có hiệu suất giấc ngủ trung bình ³⁵.

Các yếu tố ảnh hưởng đến giấc ngủ và các biện pháp cải thiện giấc ngủ của người bệnh

Các yếu tố có thể dẫn đến chứng mất ngủ ở người bệnh ung thư bao gồm tuổi tác, giới tính, chẩn đoán ung thư, loại và giai đoạn của ung thư, đau, các phản ứng phụ của điều trị (như buồn nôn, nôn mửa …) .

Yếu tố nhân khẩu học

– Tuổi: Thời gian ngủ khác nhau giữa mỗi người. Một số người có thể hoạt động tốt trong ngày và không mệt mỏi với giấc ngủ chỉ 3-4 giờ một đêm. Trong khi hầu hết mọi người cần nhiều hơn, trung bình 6-8 giờ mỗi đêm ^21,36. Tuy nhiên, độ tuổi càng tăng thì hiệu quả giấc ngủ cũng giảm đáng kể. Những người trên 60 tuổi thường xuyên thức giấc hơn ²⁰, nhiều người trong độ tuổi 70 ngủ ít hơn 6 tiếng đồng hồ mỗi đêm ^21,36.

– Giới: Một nghiên cứu được thực hiện trên 150 người bệnh tại bệnh viện Đại học Cumhuriyet, Thổ Nhĩ Kì với kết quả: nam giới có chất lượng giấc ngủ tốt hơn nữ giới vì nữ giới luôn phải quan tâm nhiều hơn về việc không thực hiện nhiệm vụ ở nhà và chăm sóc gia đình trong thời gian ở viện ³⁷. Một số nghiên cứu khác báo cáo rằng, phụ nữ thức giấc nhiều lần hơn, tổng số thời gian tỉnh giấc trong đêm nhiều hơn và chất lượng giấc ngủ cũng kém hơn nam giới ^38,39.

– Nghề nghiệp: Nghề nghiệp ảnh hưởng đến giấc ngủ của con người. Đặc biệt là những người làm việc theo ca kíp. Nghiên cứu trên nhóm người làm việc theo ca tại Canada, các nhà khoa học đưa ra kết luận: người làm việc theo ca không có giấc ngủ đủ, rất ít trong số họ thực sự có được giấc ngủ tám giờ như họ cần, vì vậy để có một giấc ngủ ngon đã trở thành nỗi ám ảnh ⁴⁰. Giấc ngủ ở những người lao động nặng hơn (như người nông dân hay công nhân…) cũng sẽ khác với giấc ngủ của những nhân viên văn phòng, cảnh sát, bác sĩ.

Tình trạng bệnh

Một số yếu tố về tình trạng bệnh có thể ảnh hưởng đến chất lượng giấc ngủ của người bệnh là chẩn đoán, các bệnh lý khác, thuốc điều trị…

• Chẩn đoán ung thư: Trong một nghiên cứu của Davidson trên 1000 bệnh nhân ung thư cho kết quả tỷ lệ hiện mắc các vấn đề về giấc ngủ khác nhau giữa các loại ung thư khác nhau: người bệnh ung thư phổi có tỷ lệ mắc cao nhất hoặc thứ hai về các vấn đề giấc ngủ nói chung, trong khi người bệnh ung thư vú có tỷ lệ mất ngủ và mệt mỏi cao ³¹.

– Đau: Trong một nghiên cứu điều tra ảnh hưởng của cơn đau tới giấc ngủ người bệnh, đau làm tăng việc thức giấc liên tục và kéo dài khoảng thời gian thức trong đêm. Ngày hôm sau, những người bệnh này có khả năng chịu đau kém và cường độ đau cao hơn, hơn nữa, mức độ đau và thuốc giảm đau trong ngày đều là những yếu tố quan trọng dự đoán trước một giấc ngủ kém vào đêm sau ⁴¹.

Đau trong ung thư là do tổ chức ung thư xâm lấn, phá hủy các tổ chức xung quanh, các dây thần kinh. Người bệnh có thể chết vì đau, suy kiệt. Ngoài ra đau còn do phẫu thuật và các thủ thuật được thực hiện trên người bệnh trong bệnh viện. Có 40% các cá nhân mắc ung thư có đau trong giai đoạn sớm và trung gian; 90% cá nhân bị ung thư có đau vừa tới đau nặng; có tới 70% người bệnh đau do ung thư nhưng không nhận được giảm đau đầy đủ, điều này ảnh hưởng tới thể chất và tâm lý dẫn tới chất lượng cuộc sống thấp ở những người bệnh này ⁴².

– Bệnh lý khác: Các bệnh lý có thể làm gián đoạn giấc ngủ bao gồm chứng ngưng thở khi ngủ, suy tim sung huyết, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, trào ngược dạ dày, bệnh tim mạch, rối loạn tuyến giáp, bệnh thận, bệnh gan nặng ²⁰. Người bệnh bị mất trí nhớ, rối loạn thoái hóa thần kinh, động kinh và chấn thương sọ não có tỷ lệ rối loạn giấc ngủ cao hơn và người bệnh đột quỵ có thể phát triển mất ngủ, giảm giấc ngủ sâu, buồn ngủ ban ngày quá mức và có nguy cơ cao hơn cho tắc nghẽn ngưng thở khi ngủ trong vài tháng đầu tiên sau đột quỵ ⁴².

– Thuốc điều trị và các chất: Nhiều loại thuốc có thể ảnh hưởng đến giấc ngủ. Ví dụ như: thuốc lợi tiểu, một số thuốc chống trầm cảm, một số thuốc giảm béo, thuốc giảm đau chứa cafein, thuốc hạ huyết áp, thuốc kháng histamin…²⁰ Bên cạnh đó, nhiều người bệnh còn sử dụng nhiều các chất kích thích gây ảnh hưởng tới giấc ngủ như: rượu, cafein (chứa trong trà, cà phê,… có thể gây hỏng giấc ngủ REM), nicotin (trong thuốc lá, gây khó ngủ, đồng thời gây rối loạn giấc ngủ cho một hoặc hai đêm) ⁴³.

Yếu tố tâm lý

Nguyên nhân phổ biến của chứng mất ngủ bao gồm tình trạng căng thẳng, cảnh giác hay sợ hãi về ban đêm. Những người bệnh bị rối loạn lo âu cũng thường phàn nàn về giấc ngủ kém ³⁶.

Ung thư là một chẩn đoán đe dọa tính mạng, thay đổi cuộc sống và gây ra sợ hãi, là một nguồn gây ra căng thẳng tâm lý và cảm xúc đáng kể cho người bệnh, ngoài ra người bệnh còn phải thường phải đối mặt với khá nhiều mối lo như viện phí, lo lắng cho tình trạng bệnh tật, mối quan tâm về công việc hay gia đình. Môi trường bệnh viện cùng với những người xa lạ trong phòng bệnh làm gia tăng sự cảnh giác ở người bệnh. Sự lo lắng, cảnh giác khiến họ khó đi vào giấc ngủ cũng như dễ gặp ác mộng ²⁰.

Ngoài ra giấc ngủ kém đôi khi do trầm cảm. Người bệnh thường chán nản, thờ ơ, thiếu tập trung và suy nghĩ tiêu cực. Ước tính có khoảng 6% người bệnh mắc trầm cảm có khó ngủ, thường xuyên bị thức giấc và bị tỉnh giấc vào sáng sớm ²⁰.

Yếu tố môi trường

Điều chỉnh giấc ngủ là sự cân bằng giữa yêu cầu hằng định nội môi của cơ thể và điều hòa nhịp sinh học hay đồng hồ sinh học. Máy tạo nhịp sinh học quyết định sự bắt đầu và kết thúc của giấc ngủ và được quy định một phần bởi các kích thích môi trường như ánh sáng, tiếng ồn và nhiệt độ phòng ⁴³.

– Tiếng ồn: Tiếng ồn gây đến mất ngủ cho người bệnh nội trú tại bệnh viện. Tiếng ồn có thể gây ra do nói chuyện lớn, các âm thanh phát ra từ các máy theo dõi, các hoạt động của nhân viên vệ sinh, bước chân của nhân viên y tế hay thậm chí tiếng ngáy của người bệnh khác trong phòng đều có thể làm cho người bệnh khó đi vào giấc ngủ hay làm gián đoạn giấc ngủ ⁴⁴.

– Ánh sáng: Nghiên cứu của Da Costa và M.F. Ceolim cho thấy ánh sáng quá mức làm phiền đến giấc ngủ của 34,2% trong tổng số 117 người bệnh tại một bệnh viện ở Brazil ⁴³. Ánh sáng quá mức trong đêm không chỉ làm rối loạn giấc ngủ mà còn có thể gây ra rối loạn trong tổ chức sinh học của chu kỳ tỉnh- thức. Nhiều người bệnh không thể ngủ được vì ánh điện trong phòng bệnh, ngoài hành lang hay từ ti vi trong bệnh phòng.

– Nhiệt độ: Nhiệt độ phòng bệnh có ảnh hưởng đến giấc ngủ người bệnh. Điều này thường xảy ra vào ban đêm, người bệnh thường phải thức dậy sớm vì cảm thấy quá lạnh hay quá nóng.

– Các hoạt động chăm sóc người bệnh của điều dưỡng trong đêm cũng thường ảnh hưởng đến giấc ngủ người bệnh. Các hoạt động đó có thể là theo dõi và thay dịch truyền, các hoạt động chăm sóc cho các bệnh nhân nặng gây ảnh hưởng đến những người bệnh khác cùng phòng…

Ngoài những yếu tố trên, nằm giường không thoải mái hay trang phục không phù hợp cũng có thể dẫn tới mất ngủ ở người bệnh nội trú.

Các can thiệp giúp người bệnh ngủ ngon

• Tạo môi trường nghỉ ngơi thoải mái: Giảm sự ảnh hưởng tiêu cực từ môi trường đến giấc ngủ của người bệnh, giảm các yếu tố làm ngắt quãng giấc ngủ, đảm bảo môi trường ngủ an toàn.
• Nhiệt độ phòng phù hợp, không quá nóng hay quá lạnh. Nhiệt độ cần phù hợp vì nhiệt độ môi trường là yếu tố quan trọng cho giấc ngủ, sự bù nhiệt được kết nối chặt chẽ với cơ chế điều chỉnh giấc ngủ ⁴⁵.
• Ánh sáng phù hợp: Phòng khi ngủ nên là phòng tối, kéo rèm kín tránh ánh sáng từ bên ngoài.
• Giảm tiếng ồn: Tổ chức y tế thế giới WHO đã khuyến cáo rằng mức độ ồn bên trong các bệnh viện không nên vượt quá 30 dB vào ban đêm về những rối loạn giấc ngủ ⁴⁶.

Các tiếng ồn chủ yếu là tiếng ồn từ môi trường, tiếng ồn từ các thủ thuật và tiếng ồn từ nhân viên y tế để tránh ảnh hưởng tiếng ồn tới giấc ngủ của người bệnh cần: Tắt ti vi, radio sớm, giảm tiếng chuông điện thoại, nhân viên y tế mang giày đế cao su tránh phát ra tiếng ồn, trao đổi nhỏ tiếng giữa nhân viên y tế tránh làm ảnh hưởng đến giấc ngủ của người bệnh.

• Tạo sự thoải mái và thư giãn: Vệ sinh thân thể như tắm gội, rửa mặt, rửa chân, đánh răng sạch sẽ trước khi đi ngủ cũng giúp người bệnh có giấc ngủ tốt hơn.
• Sử dụng thuốc ngủ cho người bệnh: điều trị bằng thuốc ngủ có thể cần thiết với người bệnh rối loạn giấc ngủ. Tuy nhiên sử dụng thuốc ngủ thường xuyên không được khuyến cáo vì những tác dụng không mong muốn. Thuốc ngủ không phải là cách tốt nhất để giúp đỡ về vấn đề giấc ngủ bởi chúng rất dễ gây nghiện và thường không còn tác dụng khi sử dụng thường xuyên ²¹.

Sơ đồ các yếu tố ảnh hưởng đến giấc ngủ của người bệnh

Sơ đồ 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng giấc ngủ bệnh nhân ung thư

Các phương pháp đo lường giấc ngủ

Phương pháp đo lường khách quan

Phương pháp đo lường khách quan hiện nay thường dùng là đa kí giấc ngủ (Polysomnography), đây là phương tiện dùng để ghi lại một loạt thông số sinh lý của con người trong khi ngủ nhằm chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng của hội chứng ngưng thở khi ngủ và các rối loạn giấc ngủ khác nhau. Máy đa kí giấc ngủ có các kênh để ghi điện não, điện tim, điện cơ mắt, điện cơ cằm, điện cơ chân, mức oxy trong máu, thông khí hô hấp, chuyển động cơ hô hấp, tiếng ngáy.

Đa ký giấc ngủ thường được thực hiện ở các đơn vị điều trị rối loạn giấc ngủ trong bệnh viện hoặc tại một trung tâm theo dõi giấc ngủ. Người bệnh sẽ ngủ lại trung tâm và đo đa ký được thực hiện trong suốt giấc ngủ của người bệnh mà hoàn toàn không gây đau đớn gì.

Phương pháp đo lường chủ quan

Hiện nay có nhiều phương pháp đo lường giấc ngủ chủ quan như thang đo mất ngủ Athens (Athens insomia Scale), thang đo thiếu ngủ Epworth (Epworth Sleepiness Scale- ESS), thang đo mất ngủ Bergen (Bergen Insomia Scale- BIS), chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh.

Trong đó được sử dụng phổ biến hơn cả là chỉ báo chất lượng giấc ngủ Pittsburgh, đây là công cụ hữu hiệu được sử dụng phổ biến trên thế giới nhằm đánh giá chất lượng giấc ngủ.

Pittburgh là thang điểm chất lượng giấc ngủ đã được sử dụng ở nhiều nơi trên thế giới nhằm đánh giá chất lượng giấc ngủ, là một thang có độ nhạy và độ đặc hiệu⁴⁷. Thang gồm 7 thành tố có cách tính điểm theo thành tố: thời gian ngủ, mức độ khó ngủ, hiệu suất giấc ngủ, ảnh hưởng đến các hoạt động ban ngày do thiếu ngủ, sử dụng thuốc ngủ, tự đánh giá chất lượng giấc ngủ… Thang đo chất lượng giấc ngủ này đã từng được Cao Văn Tuân sử dụng để nghiên cứu rối loạn giấc ngủ trên người Việt Nam ⁴⁸.

ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn

– Người bệnh có chẩn đoán ung thư, không có u não.

– Người bệnh vào viện sau 24 giờ, đã có ít nhất 1 đêm ngủ tại bệnh viện.

– Người bệnh tự nguyện tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ

– Người bệnh không thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

– Người bệnh không tỉnh táo, không có khả năng trả lời bộ câu hỏi.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian

Từ tháng 03/2023 đến tháng 9/2023

Địa điểm nghiên cứu

Khoa Điều trị giảm nhẹ – Bệnh viện Ung bướu Nghệ An.

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Mô tả tiến cứu.

Cỡ mẫu, phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu

Nghiên cứu sử dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng cho một tỷ lệ:

n=

Trong đó :

Với α= 0,05, Z_1-α/2 = 1,96

p = 0,31 (dựa trên kết quả nghiên cứu tỷ lệ mất ngủ ở người bệnh ung thư là 31% của davidson J.M) ³¹.

d là sai số cho phép, lấy d = 0,08

Như vậy cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu là 128 bệnh nhân, thực tế nghiên cứu chúng tôi thu thập được 130 đối tượng nghiên cứu.

Phương pháp chọn mẫu

Sử dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ, lấy toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian tiến hành nghiên cứu.

Biến số, tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu

Biến số nghiên cứu

Bảng 1.1 Biến số nghiên cứu

Tiêu chuẩn đánh giá

Đánh giá chỉ số khối cơ thể bằng thang điểm BMI

BMI = Cân nặng (kg) / Chiều cao² (m²)

Đánh giá mức độ đau bằng chỉ số VAS

Mức độ đau của bệnh nhân được đánh giá theo thang điểm VAS từ 1 đến 10 bằng thước đo mức độ đau gồm 5 mức độ.

– Hình 1 (0 điểm): Không cảm thấy đau đớn khó chịu.

– Hình 2 (1 – 3 điểm): Hơi đau, khó chịu, không mất ngủ, không vật vã và các hoạt động khác bình thường.

– Hình 3 (4 – 5 điểm): Đau, khó chịu, mất ngủ, bồn chồn, khó chịu, không dám cử động hoặc có phản xạ kêu rên.

– Hình 4 (6 – 8 điểm): Đau nhiều, đau liên tục, bất lực vận động, luôn kêu rên.

– Hình 5 (9 – 10 điểm): Đau liên tục, toát mồ hôi. Có thể choáng ngất.

Đánh giá chất lượng giấc ngủ bằng thang điểm Pittsburgh PSQI

Theo phương pháp này, chất lượng giấc ngủ của người bệnh được đánh giá trên 7 phương diện:

– Chất lượng giấc ngủ theo cảm nhận của người bệnh

– Độ trễ của giấc ngủ

– Thời gian ngủ

– Hiệu quả giấc ngủ

– Rối loạn giấc ngủ

– Việc sử dụng thuốc giúp dễ ngủ

– Rối loạn chức năng trong ban ngày

Tổng số điểm sẽ được ghi nhận từ 0 đến 21, điểm càng cao cho thấy chất lượng giấc ngủ càng kém. Cách đánh giá rối loạn giấc ngủ như sau:

– Có rối loạn giấc ngủ: Tổng điểm > 5 điểm;

– Không có rối loạn giấc ngủ: Tổng điểm ≤ 5 điểm.

Rối loạn giấc ngủ gồm 3 mức độ:

– Chất lượng giấc ngủ kém (PSQI từ 6-12 điểm)

– Chất lượng giấc ngủ rất kém (PSQI từ 13-21 điểm)

Công cụ và phương pháp thu thập thông tin

Công cụ thu thập số liệu

Xây dựng bệnh án nghiên cứu dựa trên các đặc điểm chung bệnh nhân, đặc điểm bệnh lý, đặc điểm mất ngủ.

Các bước tiến hành

• Bước 1: Lựa chọn đối tượng nghiên cứu phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn
• Bước 2: Thu thập thông tin chung của người bệnh (tuổi, giới, nơi ở…) và đặc điểm bệnh tật của người bệnh
• Bước 3: Thu thập thông tin liên quan đến giấc ngủ của người bệnh bằng cách sử dụng thang đánh giá chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (PSQI)
• Bước 4: Nhận xét một số yếu tố liên quan đến giấc ngủ của BN UT

Sai số và cách khống chế sai số

Sai số hệ thống

Sai số thu thập số liệu: cảm giác đau là chủ quan, khi đánh giá đáp ứng kiểm soát đau mang tính chất tương đối.

Sai số do mã hóa số liệu theo mục đích phân tích.

Khống chế sai số

Hội chẩn đưa ra chỉ định điều trị phù hợp.

Thiết kế mẫu bệnh án tốt, hướng dẫn bệnh nhân hiểu rõ các câu hỏi trong bệnh án nghiên cứu, tiến hành thu thập số liệu cẩn thận, sau mỗi buổi lấy số liệu các thành viên kiểm soát chéo cho nhau.

Mã hóa số liệu cẩn thận, đối chiếu lại nhiều lần.

Xử lý số liệu

• Mã hóa số liệu, xử lý và phân tích kết quả theo phương pháp thống kê y học bằng chương trình phần mềm SPSS 20.0.
• Số liệu mô tả xử lý giá trị trung bình, độ lệch chuẩn (X̅ ± SD), giá trị nhỏ nhất, lớn nhất (Min-max).
• Xử lý số liệu đánh giá tương quan giữa các tỷ lệ dùng thuật toán so sánh tính OR, 95% CI, với p-value <0,05, test thống kê t-test, khi có giá trị kỳ vọng <5 sử dụng test Fisher’s test.

Đạo đức trong nghiên cứu

• Nghiên cứu được sự chấp thuận thông qua hội đồng Nghiên cứu khoa học Bệnh viện Ung bướu Nghệ An.
• Trước khi tham gia nghiên cứu, tất cả các đối tượng nghiên cứu được cung cấp thông tin rõ ràng liên quan đển mục tiêu, nội dung nghiên cứu.
• Bệnh nhân đồng ý tự nguyện ký cam kết.
• Bệnh nhân có quyền rút khỏi nghiên cứu.
• Kết quả nghiên cứu nhằm tăng chất lượng điều trị cho người bệnh.

Sơ đồ nghiên cứu

BN ung thư đang điều trị tại khoa ĐTGN đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Mục tiêu 1

Mục tiêu 2

Mô tả đặc điểm giấc ngủ của ĐTNC

Mối liên quan đến giấc ngủ trên nhóm ĐTNC

Thu thập đặc điểm nhân trắc học, đặc điểm bệnh, yếu tố môi trường của ĐTNC

Qua nghiên cứu 130 bệnh nhân ung thư điều trị nội trú tại khoa Điều trị giảm nhẹ – Bệnh viện Ung bướu Nghệ An từ tháng 3 năm 2023 đến tháng 9 năm 2023, chúng tôi thu được kết quả như sau:

Đặc điểm bệnh lý ung thư của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm nhân trắc học

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân trắc học

Nhận xét:

Kết quả không có bệnh nhân dưới 31 tuổi, nhóm 31-60 tuổi chiếm 48,5% và nhóm >60 tuổi chiếm 51,5%. Tuổi trung bình là 62,4 ± 11,4 tuổi.

Giới tính nam chiếm đa số với 63,1%, tỷ lệ nam/nữ 1,7/1.

Nhóm nghề nghiệp nông dân/công nhân chiếm tỷ lệ lớn nhất với 36,9%

Chủ yếu phân bổ bệnh nhân ở khu vực nông thôn (64,6%) và thành phố (31,5%).

Trình độ học vấn chủ yếu là từ THCS/THPT (66,2%), Đại học (23,1%).

Tỷ lệ thừa cân béo phì chiếm 22,3%, thể trạng gầy chiếm 26,2%.

Đa số bệnh nhân đều có BHYT (98,5%)

Thu nhập bình quân là 8,7 ± 4,4 triệu đồng/tháng, trong đó nhóm thu nhập bình quân 5-10 triệu/tháng chiếm tỷ lệ lớn nhất (41,5%), có 13,1% phụ thuộc kinh tế vào gia đình.

Đặc điểm tiền sử bệnh lý, bệnh lý kèm theo

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh lý

Nhận xét:

Tỷ lệ tiền sử bệnh lý kèm theo cao nhất là Tăng huyết áp (28,5%), Đái tháo đường (22,3%).

LIÊN HỆ:

SĐT+ZALO: 0935568275

KHO TÀI LIỆU.rar\TÀI LIỆU 2025 – RAR archive, unpacked size 100,882,568 bytes/ 4. ĐỀ TÀI GIẤC NGỦ BN UNG THƯ BS OANH

Đặc điểm giấc ngủ ở bệnh nhân ung thư và một số yếu tố liên quan tại khoa Điều trị giảm nhẹ – Bệnh viện Ung bướu Nghệ An Đặc điểm giấc ngủ ở bệnh nhân ung thư và một số yếu tố liên quan tại khoa Điều trị giảm nhẹ – Bệnh viện Ung bướu Nghệ An